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评估肺磨玻璃结节风险的三大关键性指标，你是否知道？

2022-07-16 肺结节前沿 肺结节前沿

肺结节风险评估
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预测肺磨玻璃结节生长趋势尤为重要！

​一、如何预测生长速度？

 

肺磨玻璃结节大多数生长缓慢。临床诊治中，一个很重要的方面就是预测磨玻璃结节今后5年的生长趋势。对手术与否的选择有很大的意义。如果大概率5年保持稳定，那么目前建议随访的策略，是比较安全的。

 

首先，肺磨玻结节的生长是有定义的。满足以下条件，可以明确为肺结节出现了生长。

  • 纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上；

  • 实性成分增加2mm以上；

  • 出现新的实性成分。

那么磨玻璃结节5年内生长的概率是多少？这篇文章统计了125个磨玻璃结节，发现总体在5年内生长的概率在30%左右。
 
那么哪种结节生长的风险更高？

  • 纯磨玻璃结节>10mm；

  • 或者有实性成分（即为混杂磨玻璃结节）。

 

直径>10mm的纯磨玻璃结节，5年内发生生长的概率在66%，直径<10mm的磨玻璃结节的生长概率仅有14%。

 

所有纯磨玻璃结节5年生长的概率为18%，混杂磨玻璃结节5年内生长的概率在80%。

 

另一项研究也做了磨玻璃结节的5年生长预测因素。同样以>10mm作为生长的预测因子。10mm以上，5年生长的概率为52.9%，10mm以下，5年生长的概率在只有15.3%。
 
另外，还要一些CT特点也可能预测磨玻璃积极的生长风险：分叶，空泡，2年之内新出现的实性成分。
 
也就是说，出现了实性成分之后，结节就会有可能今后5年继续生长。
 
另外，磨玻璃阶级的密度，也是预测生长的重要指标。有研究统计，平均CT值低于-670HU 的结节，5年生长概率只有6.8%。而CT值高于-670的结节，5年生长的概率则高达68.4%，差异明显。
而-670，就是原位癌的密度，也就是说，判断为低密度的原位癌，5年内出现生长的概率是很小的。
当然，-670作为标准的密度太低，我们建议临床上将CT值-300至-400，作为磨玻璃结节5年内生长的高危因素。
 
另外也有一些可能的但没有被证实的肺磨玻璃结节生长的高危因素，比如男性，吸烟史，肺气肿等。而肺癌家族史，也没有被证实为磨玻璃结节生长的危险因素。
 
一起来看几个典型例子：
 
1、8年没有变化的6mm低密度纯磨玻璃结节。
2、磨玻璃结节密度偏高，约-400左右，有浅分叶，可能生长。随访结果：4年生长2mm。
3、出现实性成分，后续再生长加快。
4、直径>10mm的纯磨玻璃结节5年内生长的概率较高，从10mm生长至13.4mm。
5、直径>10mm的纯磨玻璃结节2年未生长，4年出现生长及密度升高。
6、肺磨玻璃结节8mm，但密度较高，CT值估计-400左右。7年随访出现实性成分，后加速生长，3年增加至12mm。
综上所诉，目前对于磨玻璃结节的5年内可能生长预测指标有：

  • 纯磨玻璃结节>10mm；

  • 混杂磨玻璃结节（有实性成分）；

  • CT值高于-400，特别是高于-300的磨玻璃结节；

  • CT图像有空泡，分叶。

其中，密度的意义要高于直径。临床上发现的1-2年即生长的肺磨玻璃结节，基本都是密度高于-300的。
而男性，吸烟者，肺气肿。这些因素没有被确认作为磨玻璃结节生长的指标。而CT中的血管异常也没有被确认为生长预测指标，需要进一步的分析总结。
 
二、淋巴结和远处转移的风险

 

肺结节诊断中的另一项重要内容，是判断淋巴结和远处转移的可能。这对于手术时机的选择和淋巴结清扫的范围，都有重要的预测意义。如果有转移风险，那么应尽可能的明确诊断，不宜长期随访。
 
首先，任何大小的实性结节，均有可能出现小概率的淋巴结和远处转移。临床上可以出现肺内<10mm的实性结节出现远处转移，甚至CT无法肺内发现病灶，也出现远处的转移性病灶的情况出现。因此在此处我们只讨论亚实性结节，即纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。
 
第一，纯磨玻璃结节几乎没有转移的可能。在我们的统计中，344例纯磨玻璃结节手术后，即使是浸润性腺癌，也全部为IA期，没有出现淋巴结或远处转移的病例。而目前也未见其他文献中纯磨玻璃结节有淋巴结和远处转移的病例报道。
 
第二，可以采用CTR（consolidation-to-tumor ratio）即肺结节的实性成分直径占结节最大直径的比值，来预测混杂磨玻璃结节的淋巴结和远处转移的风险。来自台湾省的研究中，将CTR=0.62作为淋巴结转移可能的指标。258例CTR<0.62的患者术后出现淋巴结转移（N1+N2）的概率仅为1.9%。而CTR≥0.62的肺结节，术后出现淋巴结转移的概率（N1+N2）则升高至10.4%。
 
而中山医院胸外科的数据，也是比较类似的。根据CTR，将亚实性结节分为A/B/C/D四组，见下：
  • Group A (CTR ≤ 0.25)：442例
  • Group B (0.25<CTR ≤ 0.5)：210例
  • Group C (0.5<CTR ≤ 0.75)：173例
  • Group D (0.75<CTR<1)：37例
 
而淋巴结转移的数据是这样的，A/B/C各组均未发现淋巴结转移，只有在CTR>0.75的D组，出现了5.4%的淋巴结转移的概率。
 

 

此外，我们也可以从日本的两个经典研究，JCOG0804和JCOG0802中找到肺亚实性结节淋巴结转移概率的数据。
 
JCOG0804：333例CTR<0.25的2cm以内的肺结节，术后有314例为肿瘤性病变，其中均未发现淋巴结转移，也未发现远处转移，全部为IA期。
 
而JCOG0802中纳入了总直径2cm以内，而且CTR>0.5的肺结节。其中，总共1038为患者中淋巴结转移有65例，即为65/1038=6.3%。而CTR>0.5,也会带来远处转移的风险，1038位患者中，确认为远处转移的只有1位（0.1%）。
 
基于以上一些大样本的临床数据分析，我们可以认为：
 
  • 纯磨玻璃结节几乎不会发生淋巴结和远处转移。
  • 2cm以内，CTR<0.25的结节，也即实性成分<5mm的混杂磨玻璃结节，也几乎不会发生淋巴结和远处转移。
  • CTR<0.5，淋巴结和远处转移的概率仍然极低。
  • CTR>0.5，淋巴结转移概率约5-10%，开始出现远处转移的可能。
  • CTR>0.5，远处转移的概率升高，但总体仍然很低，不足1%。
 
2cm以内，CTR<0.5的肺结节发生转移的概率很低，而CTR<0.25的则几乎没有发生转移。
 
这些来自于亚洲人群的数据，不仅可以为我们手术与否的推荐参考，也可以为对纯磨玻璃结节和CTR<0.25的肺结节，外科手术中不需要进行淋巴结清扫，甚至是将来可以行根治性介入局部微创消融的理论依据。

三、哪些肺结节不会复发？

 

对于早期发现的肺结节，治疗目标应该是完全治愈。近年来的许多研究数据证实，肺亚实性结节手术后的预后良好。术后的无复生存率（RFS）和总生存率（OS），均要远远优于以往IA期肺癌术后的历史数据。因此，已经不能用既往TNM分期中的5年OS数据，来判断目前患者术后的复发和生存概率。甚至可以说很大部分肺亚实性结节，术后几乎不会复发，甚至不影响生命。目前，对于术后RFS或OS的预测，可以从术后病理分型和术前CT图像特点两方面来判断。
那么哪些肺癌切除后，可以认为基本高枕无忧？首先，对于术后病理为肺原位腺癌或者是微浸润腺癌的患者，可以认为不会复发。
 
2016年clinical lung cancer杂志发表的meta分析显示，在术后病理为原位癌的429例患者，和微浸润腺癌的294例患者，术后5年未见复发的病例（RFS=100%）。
 
      
而2021年JTO杂志发表了更长时间随访的数据，结论为：207例原位癌和317例微浸润腺癌，估计的术后10年复发概率为0。
 
而来自于国内的大样本数据结果也同样如此。来自上海市胸科医院的数据2020年发表于JTD杂志的数据显示，412例肺原位癌和675例微浸润腺癌，术后5年未见复发病例。
此外，对于纯磨玻璃结节，无论大小和病理类型，术后复发可能均非常小。也就是说，纯磨玻璃样的结节切除后，即使术后病理为浸润性腺癌，也是非常安全的。
 
来自上海市肺科医院的数据显示，在273个术后病理确认为浸润性腺癌的纯磨玻璃结节中，无论直径大小，即使超过30mm，均未发现术后复发的病例。当然该研究数量样本量稍微偏少。此外这个研究的数据中，我们也可以看到，纯磨玻璃结节即使为浸润性腺癌，也没有出现血管侵犯的病例。因此，对于所谓只要磨玻璃结节有“血管穿过”，就会出现转移的说法，是没有数据支撑的。这个磨玻璃结节的“血管穿过”，目前常常被过分重视和解读。
 
此外，我们可以更进一步，把术后预后非常好的结节的范围进一步扩大：有些混杂磨玻璃结节，预后也非常好。

首先，对于纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节，术后也极少会复发。来自于上海市肿瘤医院的数据，在358例纯磨玻璃结节和65例纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节中，5年未见复发病例，而442例纵膈窗可见实性成分的混杂磨玻璃结节，5年复发率为8.1%。
 
此外，2cm以内，CTR<0.25的结节，术后复发率也非常低。来自于日本JCOG0804的研究，314例术后病理为AIS，MIA和浸润性腺癌，术后5年仅有1例患者出现复发。
 
而即使CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，仍然是预后非常好的阶段。2017年的韩国研究的数据中，CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，即使只做亚肺叶切除而不是标准的肺叶切除，术后10年仍未见复发。
 
而上海市中山医院胸外科的数据也类似，对于CTR<0.5的肺结节，术后观察5年复发病例为0。数据包含了442例CTR<0.25和210例CTR位于0.25-0.5之间的混杂磨玻璃结节。
 
而复发的风险，主要来自于CTR>0.5的混杂磨玻璃结节。在JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺结节，总体5年复发概率为12%左右。而中山医院的数据也类似，对于CTR>0.5的肺结节，5年复发概率在5-8%之间。
 
综上所述：目前的肺结节早期肺癌术后的预后，要远远优于历史数据。很多情况下不影响生命。

 

  • 术后不会复发的人群：原位癌；
  • 术后未见复发病例的人群：微浸润腺癌；
  • 术后极少复发的人群：纯磨玻璃样的浸润性腺癌，纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节，和CTR<0.25混杂磨玻璃结节；
  • 术后很少复发的人群：CTR<0.5的混杂磨玻璃结节；
  • 术后小概率复发（5%-12%）：CTR>0.5的人群。
 
1.Hu F, Huang H, Jiang Y, et al. 2021. Discriminating invasive adenocarcinoma among lung pure ground-glass nodules: a multi-parameter prediction model. J Thorac Dis. 13(9): 5383-5394.
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3.Xi J, Yin J, Liang J, et al. 2021. Prognostic Impact of Radiological Consolidation Tumor Ratio in Clinical Stage IA Pulmonary Ground Glass Opacities. Front Oncol. 11: 616149.
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5.Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. 2022. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 399(10335): 1607-1617.

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