3张图表，掌握激越患者的诊治要点

激越是精神科常见的一种急性综合征，通常临床表现为一系列思维活动、情绪和行为从低到高不同程度的兴奋过程，且无法平静，严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、自伤等行为。因此，尽早识别激越，预防激越的发展，有效缓解激越相关的临床症状，防止严重激越时出现危险行为。

一、病因及表现

多种疾病可以引发激越，包括躯体疾病，精神活性物质中毒和戒断反应以及治疗药物的不良反应表现。另外，环境因素以及患者的人格特征等也可能导致出现激越。

激越的发作往往是突发性的，难以预测。在原发疾病基础上，患者当前的临床特征、个人史及情境因素等都可能成为激越发作的高危或促发因素。因此，及早识别高危人群或促发因素并进行预防性处置，可降低或减少激越的发生风险。

激越的临床表现涉及思维活动、情绪反应和行为活动，分为轻度激越、中度激越和重度激越。

1，轻度激越：轻度激越或被称为一般兴奋激越人群， 可表现为流露出暴力内容的妄想或幻觉、思维进程欠清晰、注意力不集中、表情紧张、烦躁不安和过度言语或活动，如来回踱步、绞手、攥拳、目光对视、言语迫促、缄默、对外界刺激的反应及警觉性增强，对诊疗不合作等。

2，中度激越：在轻度激越的基础上，进一步发展为具有潜在攻击行为风险人群（或高危人群），可表现为大量暴力内容的妄想或幻觉，思维逻辑混乱，表情愤怒，大声叫喊，针对他人的言语挑衅和口头威胁，投掷物品等。

3，重度激越：严重时出现明显的兴奋冲动、对他人的躯体威胁，并可 能发生攻击他人及自身的暴力行为等，即为攻击暴力行为人群。若早期出现激越时未得到及时处置， 临床表现可能逐步发展，直至发生严重后果。

二、评估

在临床中，采用两步法对激越进行评估：快速评估和系统评估。快速评估是在短时间（数秒至数十秒）内大致了解患者的生命体征、潜在风险，对病因进行筛查识别，第一时间控制潜在的暴力风险，指导对激越的处置。

图：激越的识别评估流程

当激越症状初步改善、患者合作度提高后进一步实施系统评估，包括明确患者的意识状态，全面回顾病史及完善躯体、物理和实验室检查，确定病因，排除躯体疾病、 脑器质性疾病和物质相关障碍。

三、治疗

在激越治疗的过程中，需要尽快缓解激越症状，避免继续发展，降低和防止激越时的攻击暴力行为对患者自身及他人造成伤害，增加自我控制感。

目前，激越的干预措施包括非药物干预和药物干预。非药物干预包括环境管理、安抚、隔离或约束和物理治疗等。药物干预主要是缓解患者的激越严重程度，降低患者冲动暴力伤人或自伤风险，使患者能配合 进行必要的评估和相关检查，并顺利过渡到后续对 原发疾病的规范治疗。

图：激越的干预处置流程

1，非药物干预

非药物干预是精神病性激越精神科处置第一步。美国急诊精神病学会BETA项目工作组关于减低风险的10个建议：

2，药物干预

药物干预启动时机非常关键，当非药物控制激越效果不佳时，考虑采取药物干预措施。如果过早开始药物干预，可能增加医源性伤害风险，并阻碍后续的精神科评估。如果药物干预开始太晚，患者、医护及他人受到伤害的风险则更高，随之患者可能需要更大剂量的药物或重复给药。

1）口服给药：通常选用第二代抗精神病药，如奥氮平、利培酮、齐拉西酮等，即可显著缓解激越症状，还可与后续治疗形成序贯，有效改善精神病性激越患者的原发精神障碍。

2）肌肉注射：肌肉注射治疗激越起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或倾向患者的风险。

氟哌啶醇：第一代高效价丁酰苯类药，镇静及致低血压风险弱。给药后30~60 mim起效，常用剂 量为10~20 mg/24 h。治疗过程中需密切关注患者 锥体外系不良反应，初次用药患者可联合异丙嗪肌 肉注射。其次，该药可能延长QTc间期，存在高危因素的患者应慎用。

齐拉西酮：为首个快速起效的第二代抗精神病 药注射针剂，锥体外系不良反应发生风险显著低于 氟哌啶醇。肌肉注射15 mim后即可显著改善激越 症状，疗效可维持4 h以上；起始剂量10~20 mg，每 隔2 h可注射10 mg或每隔4 h注射20 mg，最高剂量 为40 mg/d。

苯二氮䓬类药物：适用于控制酒精及药物相关激越的治疗。对于精神病性激越患者，可作为抗精神病药的增效治疗。目前常用的主要有劳拉西泮、奥卡西泮、艾司唑仑等。苯二氮䓬类药物可降低患者的唤 起水平，在精神病性激越患者的治疗中，可诱发过度镇静、呼吸抑制、低血压、跌倒等，使用过程中应 密切监测。

3）静脉给予镇静或抗精神病药：静脉给予苯二氮䓬类药物或抗精神病药可快速起效，有效控制激越 及相关症状。但这种给药方式快速吸收和达峰可 能会引起呼吸抑制、低血压、疼痛及血栓性静脉炎 等，应当谨慎使用。

总之，激越是许多精神障碍的一类高危症状, 早期表现为坐立不安、过多的言语和肢体活动，严重时表现为兴奋、冲动、易激惹、威胁、攻击、自伤等。因此，尽快控制激越症状尤为重要。

参考资料

1，中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.激越患者精神科处置专家共识.中华精神科杂志 2017 年12月第 50 卷第6期 Chin J Psychiatry，December 2017, Vol. 50, No. 6

2，Wilson MP, Pepper D, Currier GW, et al: The psychopharmacology ofagitation: consensus statement of the American Association for EmergencyPsychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med13(1):26-34, 2012