​腰椎管狭窄症概述与诊疗分析

腰椎管狭窄症系腰椎管的中央、侧隐窝或椎间孔狭窄引起腰神经受压症状的疾病。

1949年英国Verbiest提出腰椎管狭窄的概念，描述了典型的临床表现，中年以上患者在站立或行走中发生腰及下肢疼痛，腰部过伸使症状加重，并指出椎间盘、关节突和韧带结构退行性肥大性改变是此病特征。

病因

腰椎管狭窄症依病因可分为以下几类

• 先天性、发育性：由先天发育异常所致。

• 退行性：由脊柱发生退行性病变引起。

• 医源性：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果是椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。

• 创伤性：脊柱受特别严重的外伤引起的脊柱骨折或脱位会引起腰椎管狭窄症。

• 其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致的椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

• 腰椎各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

病理解剖

腰椎管由5个腰椎椎孔连接而成，腰1、2椎孔为卵圆形，而腰3～5椎孔因为关节突向外及侧隐窝形成，多为三角形或三叶草形，这样，下腰椎椎管的容积较上腰椎减少。

随着年龄增长，腰椎发生退行性改变，椎间盘退变，椎间隙变窄，周围韧带松弛，椎体间骨赘增生，突入椎管导致椎管容积变小；小关节退变，关节囊松弛，小关节增生，上关节突增生导致侧隐窝狭窄，下关节突增生向椎管内聚，导致中央管狭窄；椎板及黄韧带增生肥厚，导致中央椎管狭窄。

此外，合并腰椎间盘突出、退变性滑脱也会导致椎管狭窄。

发生椎管狭窄以后，神经根被增生组织摩擦充血，同时椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经症状或神经根症状。

当走路活动时，马尾神经需要的血供增加，静脉回流增加，导致椎管内压力增加，由于椎管狭窄已到了临界程度，动脉供血被迫减少以适应椎管内压力变化，这导致马尾神经缺血而产生下肢疼痛、麻木、无力，此时患者因腿痛而不能再走，需停下休息，马尾神经用血减少，坐下休息或向前弯腰使椎管内容积增大，有利于静脉回流，从而症状消失。

由于退行性变所致的椎管容积减少系缓慢发生的过程，神经组织起始能适应和耐受此变化，当超过神经耐受的极限则出现症状。然而绝大多数生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，亦可无神经症状。

腰椎管狭窄根据部位分型

①中央型椎管狭窄

即椎管中矢径狭窄，当矢状径＜10mm为

绝对狭窄，10～13mm为相对狭窄。

②神经根管狭窄

腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出的水平不同，故神经根管长度与角度各异。

③侧隐窝狭窄

侧隐窝分为三个区：入口区、中间区和出口区。侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，下位两个腰椎即L4.5处。侧隐窝前后径正常在5mm以上，前后径在3mm以下为狭窄。

腰骶神经根疼痛机制

1.背根神经节的作用背根神经节为引起神经根疼痛的重要结构，其可在椎管内或椎间孔外，以L5背根神经节最大。神经根由周围结缔组织如Hoffman韧带固定，可因体位变动而移动。

神经肽主要为P物质与降钙素基因相关肽，通过轴突输送系统传送。神经根本身的内在神经、躯体和交感神经能调节各种感觉，正常背根神经节能自发产生异位电流和反射脉冲。

2.伤害感受器的激活组织损伤后，化学物质包括非神经源性和神经源性介质激活伤害感受器。

• 非神经源性介质由乳突状细胞释放蛋白溶解酶而激活，这些物质包括缓激肽、血清素、组胺、前列腺素E1及E2、白介素、TNF-a和白三烯等；

• 神经源性介质如P物质、血管收缩肠多肽、胆囊收缩素样物质等。这些物质有协同作用，使血浆渗出、水肿和组胺释放。

3.伤害感受器的作用伤害感受器是接受疼痛刺激传导的游离神经末梢。在关节突、关节突关节囊、棘上韧带、棘间韧带、后纵韧带和纤维环外层均有伤害感受器。伤害感受器是对神经肽起到传递疼痛刺激的作用。

慢性炎症、力学刺激，特别是Ⅱ型和IV型胶原纤维对力学刺激较为敏感，此种伤害感受器的功能导致椎旁肌持续痉挛，引起腰背痛。

主要症状与鉴别

• 臀部和/或下肢疼痛、麻木、无力或抽筋。

• 步行一定距离会导致腿部疼痛。

• 站立时疼痛。

• 脚部无力（“脚下垂”）。

• 腰痛。

• 移动性降低，伸展性降低。

通常，症状会随着行走、站立或腰椎伸展（向后倾斜）而恶化，通过坐下、躺下或腰椎屈曲（向前弯曲）来缓解症状。

我们可以通过：腰腿痛、间歇性跛行、腰椎正侧位X光、腰椎斜位X光或CT来与腰椎间盘突出症、腰椎关节突关节综合征、纤维组织炎相鉴别 。

缓解腰椎狭窄疼痛的运动

运动有助于改善腰椎管狭窄症的症状，增加下肢和下背部的血流量，促进愈合，还可以保持关节柔韧性，防止症状恶化。

#1：孩子的姿势

Child’s Pose

• 跪坐在地上，双脚合拢，脚板朝天，臀部坐在两脚跟之上。

• 上半身向前伸展，前额轻轻触地，放松身体。

• 双臂置在身体两侧，手心向上，手指朝后，手肘和手背部分平放上。

• 保持这个姿势15到20秒。

• 慢慢回到起始位置。

• 目标是重复3次。

#2：双膝对胸

Double Knee to Chest

•  仰卧，膝盖弯曲，双脚平放在地板上

• 将右手放在右膝后面，慢慢地将右膝拉向胸前，然后将左膝朝胸前拉

• 保持这个姿势15到20秒。

• 放松，一次将一条腿慢慢放松到起始位置。

• 做3次这个伸展动作

#3：骨盆倾斜/牵引

Pelvic Tilt/Drawing In

• 平躺在地板上。

• 吸气，然后呼气，同时收缩腹部肌肉，将肚脐朝地板方向推，同时尽量使下背部变平。

• 保持此姿势5秒钟。

• 将此练习重复10次。

#4：平板支撑-加强核心肌群/腹肌群

Plank – To Strengthen Core/Abs

• 俯卧，俯卧屈肘支撑于瑜伽垫上，小臂跟大臂呈90度角，肩部、臀部、双腿在一条直线上。

• 避免驼背、塌腰或者过高抬臀，进行支撑的时候，你要目视下方，不要仰头。

• 开始时保持10秒，最多30秒，2-3组。
  目标是重复2到5次这个练习。

• 准备好后，以10秒为增量，通过增加支撑板的时间来增加强度。

除了及时的就诊和坚持锻炼外，还要纠正自己错误的姿势，以减轻因为腰椎管狭窄症对脊髓和神经根带来的压力。