循环肿瘤细胞(CTC)用于乳腺癌治疗的证与辨

　　1869年，托马斯·阿什沃思（Thomas Ashworth）在1例转移性癌症患者血液中观察到了循环肿瘤细胞（CTC）——从实体瘤中脱离出来并进入血液循环的肿瘤细胞。他推测，这些细胞在癌症转移过程中发挥了非常重要的作用，并可能提供疾病进展的相关信息。

　　近年来，研究者围绕CTC在乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等多种实体瘤中的应用价值展开了深入探索。2004年发表于《新英格兰医学杂志》的1项研究（N Engl J Med 2004, 351: 781）证实，治疗前CTC数目是转移性乳腺癌（MBC）患者无进展生存（PFS）和总生存（OS）的独立预测因子。FDA也因此批准CTC检测系统——CellSearch——用于转移性乳腺癌的治疗监测。随后，研究者又将CTC在乳腺癌中的应用范围拓展至（新）辅助化疗前后的疗效评估，无症状、无可预测病灶患者的复发监测以及转移患者挽救治疗前后的疗效评估等方面。

　　那么，CTC在乳腺癌治疗中的临床实用价值究竟体现在哪些方面？在我国的应用情况如何？本文章将重点介绍CTC在乳腺癌中应用的相关研究进展，以及国内外专家对其现状和未来发展的分析，以期对上述问题进行探讨。

　　证据集合

　　研究一

　　为评估CTC在接受新辅助化疗Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌患者疗效和复发预测方面的意义，美国1项研究（2009年美国临床肿瘤学会乳腺癌研讨会，摘要号75）纳入55例患者，分别给予多柔比星序贯紫杉醇或紫杉醇序贯多柔比星化疗。

　　结果显示，两组的临床疗效无显著差异；CTC基线、首次化疗后、二次化疗后的检出率分别为32.7%、26.1%和12.2%；CTC的检出与首次、二次化疗无效不相关，对OS亦无显著影响，但可预测新辅助化疗后的早期复发。因此，CTC在预测乳腺癌新辅助化疗疗效方面的作用仍需更大型研究的证实。

　　研究二

　　在乳腺癌全身辅助治疗开始前，外周血CTC的存在是否增加患者复发和死亡危险？德国一项Ⅲ期研究SUCCESS-A（2010年圣安东尼奥乳腺癌会议，摘要号884）通过收集2026例早期乳腺癌患者R0切除术后、辅助治疗开始前的外周血（24 ml）发现，21.5%的患者在辅助治疗开始前被检出CTC，但CTC与肿瘤大小、分级和激素受体状态无关。治疗前CTC可作为无病生存（DFS）、OS的独立预测因子，仅次于肿瘤大小、分级、淋巴结受累和激素受体状态。此外，患者转归也与CTC数目相关，≥5者预后更差，复发、死亡危险分别升高4倍和3倍。

　　作为第1项证实早期乳腺癌辅助治疗前CTC预后价值的大型前瞻性研究，本研究提示，CTC检测可作为临床上有用的治疗监测工具。

　　研究三

　　对于CTC在监测辅助治疗疗效及早期复发危险方面的价值，德国1项研究[《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol） 2008, 26: 1208]纳入91例非转移性原发乳腺癌患者，分别在治疗前、每次新化疗周期开始前以及化疗结束后对CTC数目进行分析。

　　治疗的反应模式分为3种：治疗后CTC数目减少、有边缘性改变、细胞数目增多（有时呈“锯齿状”）或开始减少随后增多。

　　结果显示，40个月内有20例（22%）复发，模式1、2、3组分别有1例、5例和14例。上述3组患者的无复发生存有显著差异。治疗结束时CTC数目升高10倍以上是强有力的复发预测因子，也是肿瘤细胞具有侵袭性的标志。

　　研究四、研究五

　　美国学者克里斯托法尼利（Cristofanilli）等的研究首次证实，治疗前CTC数目可作为MBC患者PFS和OS的独立预测因子。这项多中心随机对照前瞻性研究（N Engl J Med 2004, 351: 781）共检测了177例可测量MBC患者在开始新治疗前的CTC计数，并通过检测CTC基线、开始新治疗前的计数水平来评估患者的转归。

　　结果显示，CTC数目≥5/7.5 ml全血的患者中位PFS（2.7个月对7.0个月，P＜0.001）和中位OS（10.1个月对＞18.0个月，P＜0.001）显著短于CTC＜5/7.5 ml全血的患者，且这种差异在治疗后的首次随访时仍持续存在。此外，多因素分析显示，基线和首次随访时的CTC水平是PFS和OS的最显著预测因子。

　　此后，Cristofanilli等2005年发表的另1项研究（J Clin Oncol 2005, 23: 4808）进一步证实，MBC一线治疗开始前的CTC水平是PFS和OS的有力预测因子，CTC有望成为初诊MBC的新型预后预测因子。

　　研究六、研究七

　　在预后预测作用研究的基础上，美国学者进一步证实了CTC在预测影像学发生改变时或之前疾病进展方面的价值。一项前瞻性研究（J Clin Oncol 2009, 27: 5153）在68例患者中评估了CTC与影像学改变的关系，并对74例患者进行了PFS分析。研究在开始新治疗前进行了系列检测，分别于基线、3～4周间隔时行外周血CTC的收集。

　　中位随访13.3个月的结果显示，对于接受化疗或内分泌治疗的患者，CTC水平与疾病影像学进展之间显著相关，时间点分别是进行影像学检查时（OR=6.3）及影像学检查开始前3～5周（OR=3.1）、7～9周（OR=4.9）。治疗开始后3～5周、7～9周时CTC数目≥5者，其PFS期更短。该研究首次为接受化疗或内分泌治疗MBC患者的CTC与影像学疾病进展的相关性提供了证据支持，提示CTC计数有可能用于监测其疾病状态。

　　为进一步评估化疗前或期间CTC水平是否有指导意义，即出现临床症状或肿瘤发生进展前是否须更换方案或及时调整无效方案从而避免不必要的不良反应，美国西南肿瘤学协作组（SWOG）启动了Ⅲ期研究S0500，该研究有望在不远的将来提供进一步的相关证据。

　　观点汇总

　　美国乔治敦大学刘（Liu）

　　在转移性乳腺癌（MBC）治疗中，循环肿瘤细胞（CTC）检测有望成为影像学、临床特征以外的又一辅助工具。对CTC数目增加者可考虑改变治疗策略，这也提醒我们应更密切地监测影像学改变，以免遗漏某些重要信息。例如，曾有1例疾病稳定的MBC患者，没有任何新的症状或头痛表现，颈部以下影像学检查也无新改变，但其CTC数目却突然增加。于是，我们开始注意对患者进行头部扫描，结果发现了脑转移并随之给予了放疗。

　　不过，目前CTC检测系统在早期乳腺癌（EBC）中的应用仍应停留在临床试验阶段，还需更多大型前瞻性研究的进一步证实。

　　美国亚利桑那大学施托佩克（Stopeck）

　　临床上，我并不需要一个数值来告诉我患者是否发生了进展——这种系统对MBC并不十分敏感。CTC检测系统的问题主要在于其仅是一个“定量”的检测手段：通过CTC判定患者预后的临界值为5/7.5 ml全血。但我认为，通过患者临床特征和影像学改变可以获得足够的信息用于患者预后的判断。另外，30%～40%的患者虽不能检测到CTC，但实际上其疾病已经发生了进展，可能是由于癌细胞在骨髓中处于休眠状态，因此CTC为零的意义很有限。还有一个不容忽视的问题——CTC检测系统的费用比较昂贵，每次花费约为600美元，因此，目前这种检测的实用价值仍较为有限。

　　未来，希望CTC检测能为我们提供更多的“定性”信息。例如，CTC与人表皮生长因子受体2（HER2）或激素受体状态的关系能否用于治疗决策的制订？

　　美国哈佛医学院埃利桑（Ellisen）

　　CTC能否提供“定性”信息以指导后续治疗决策的调整，这一点的确很重要。目前的CTC检测系统可用于临床研究，但真正进入临床实践还为时尚早。这种技术仍在不断地发展和完善中，还有很多问题有待解决。

　　我认为，CTC检测的最大应用价值是在EBC阶段。我们正在进行数项临床研究来观察CTC数目改变是否与患者复发明确相关。对于那些已完成治疗、看似不错的EBC患者，若其CTC数目突然增加，是否要开始新的治疗及选择何种方案，均须进行进一步的探讨。

　　德国慕尼黑大学雷克（Rack）

　　我们的一项研究（SUCCESS）提示，对于没有可测量病灶的EBC患者，CTC检测在其个体化处理方面有一定意义，或许可指导临床上治疗策略的调整。

　　不过，CTC对EBC患者生存的价值还需大型前瞻性研究的进一步证实。目前，这种检测系统对EBC的意义仅停留在临床试验阶段。尚无足够的循证医学证据表明可根据CTC检测结果来评估EBC患者的疗效和复发情况。

　　解放军307医院江泽飞

　　近年来，围绕CTC检测系统临床应用的讨论一直持续不断。作为国内最早引入CTC检测系统用于乳腺癌治疗的单位之一，我们认为，对其价值应持客观、清醒的认识——合理分析“硬币的正反面”。

　　如果只是被动地接受，那么，医生的创造力体现在哪里？CTC检测的价值不应仅停留在预后判断方面，还应在监测疗效和复发上发挥作用。首先，对 “命好”（预后好）患者的治疗更不能疏忽，应注意监测其病情变化；而“命不好但运好”（预后不好但对治疗敏感）的患者，可能肿瘤本身未发生明显改变，但 CTC数目却在减少，我们应坚持治疗使其继续获益；另外，对于“命不好但运也不好”（预后不良且对治疗也不敏感）者，应避免不必要治疗，及时调整方案。

　　临床研究探讨的是群体治疗，但当我们面对具体患者的治疗时，如何更好地将群体信息转化为个体需求才是重点。我们不应仅是停留在“A+B优于A” 的统计学层面，而应在个体化处理时利用好各种监测工具，随时调整治疗策略。此外，因转移部位等限制，MBC组织活检有一定困难，而通过采血进行动态监测的 CTC系统相对更简便。

　　不过，目前CTC检测也存在一些问题，如假阴性、价格等，但对其未来应用价值的思考才是我们应关注的。CTC是脱落的肿瘤细胞，很可能与原发或转移组织中的肿瘤细胞有不一样的生物学行为，很可能是导致肿瘤进展的“特殊分子”。因此，对这些细胞生物表型进行研究，或许会对未来乳腺癌的治疗有重要意义。我们和国内几家单位合作开展的中国乳腺癌协作中心（CBCSG） 004多中心研究目前正进行中期分析，也将提供更多信息。未来，随着研究的不断开展和技术的不断成熟，相信CTC检测系统将不断得到优化和完善。

　　■链接 CTC分析系统简介

　　CTC的检测须解决两个主要问题：一是从红细胞和白细胞中富集上皮/肿瘤细胞，二是将恶性肿瘤细胞与红细胞、白细胞、正常上皮细胞、良性肿瘤细胞区分开来。

　　虽然在研的CTC富集方法有多种，但目前最常用的还是免疫磁性分选法。CellSearch分析系统是目前鉴定、定量患者血液标本中CTC的常用技术手段。主要操作步骤包括上皮细胞黏附分子（Ep-CAM）抗体磁珠捕获CTC，细胞内角蛋白荧光抗体（CK-PE）识别上皮细胞，白细胞荧光抗体（CD45-APC）识别白细胞以及4’,6二脒基-2-苯吲哚盐酸（DAPI）荧光核染料生成细胞图像。

　　其中，那些符合肿瘤细胞学形态特征并且具有CK-PE（+）、DAPI（+）、CD45-APC（-）表型的细胞被定义为CTC（见图3）。该分析系统可自动分选从上皮性肿瘤脱落后进入血液中的肿瘤细胞，只需要7.5 ml的血液样本，就可从1010余个细胞中检测到1个CTC。目前，美国 FDA已批准CellSearch用于晚期乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌的治疗。