重症感染：旧问题新挑战

危重患者的感染负担是巨大的，即社区或非 ICU 医院获得性脓毒症和感染性休克，既是入院的原因，又是 ICU 获得性事件，均导致高发病率和死亡率 。

2017 年在 88 个国家的 1150 个 ICU 进行的 24 小时点患病率研究（EPIC III 研究）显示，ICU 中 54% 的患者疑似或证实感染，70% 的患者正在接受至少一种抗生素治疗，并且确诊或疑似感染的患者的医院死亡率为 30%。 疑似或证实感染的总体比率高于之前的 EPIC 研究：1992 年 EPIC I 为 45%，2007 年 EPIC II 为 51%。EPIC III 中 ICU 获得性感染患者的比例与 EPIC I 研究中报告的 21% 相似。

总体而言，感染患者入院时在 ICU 和医院内甚至出院后的死亡率均显着较高。 此外，入院时未感染的患者如果在 ICU 内感染，在医院死亡的风险也会增加。 因此，无论感染地点如何，感染都与危重病人死亡率的增加有关。

尽管在预防方面付出了巨大努力，但医院获得性感染仍然是发病率和可能死亡的重要来源。 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行与继发感染，即血流感染（BSI）和肺炎的增加，可能是由于疾病严重程度较高、免疫抑制患者患病率增加和工作量过大所致。 这种情况以及大流行期间抗菌药物管理实践的减少导致医院抗菌药物（即广谱抗生素）消耗量的增加。

抗菌素耐药性（AMR）的日益普遍给这一负担带来了额外的挑战。 在欧盟/欧洲经济区，2016年至2020年，每10万人因抗生素耐药性细菌而感染的估计数量、可归因死亡和伤残调整生命年均呈显着增加趋势，尽管2019年至2020年数字略有下降。 在全球范围内，2019年，全球有495万人（3.62-6.57）人因细菌AMR而死亡，其中127万人直接归因于细菌AMR。如今，细菌AMR是一个健康问题，其严重程度至少与主要疾病一样大，例如 艾滋病毒和疟疾，规模可能更大。 六种病原体占细菌耐药性死亡的 73.4% (66.9–78.8%)，七种病原体与药物组合分别导致超过 50 000 人死亡。 AMR 患病率的上升可能会导致更多的耐药性-更多的抗生素螺旋上升，这意味着当人们认为对目前使用的药物的耐药性受到威胁时，就会转向更广谱的药物，从而导致过度使用，从而导致对替代药物的耐药性 药物进入恶性循环，直到所有治疗方案都用尽为止。

为了避免这种恶性循环，最重要的是最大限度地发挥感染预防策略，促进所有脓毒症患者快速进入重症监护医学管理，加速临床和治疗微生物学诊断，减少定向和优化抗菌治疗的时间，使用药代动力学/药效学概念来选择和给药抗菌药物，并促进对治疗失败的快速识别和分析。

本期《重症医学最新观点》探讨了有关危重病人感染的一些主要主题，并由知名作者进行了最新评论。

三种最相关的社区获得性感染（严重社区获得性肺炎、脑膜脑炎以及坏死性皮肤和软组织感染）的最新情况已更新，这些感染会导致重症监护室入院并与显着的死亡率相关 。 乔迪·雷洛等人（第 400-406 页）回顾了严重社区获得性肺炎的流行病学，并强调成人呼吸窘迫综合征或感染性休克患者的死亡率仍超过 30%，这表明由于大多数建议水平较低，因此需要进一步的高质量研究证据和个性化护理，即基于患者免疫状态和炎症程度的评估，仍然很困难。 充分选择接受类固醇辅助治疗的患者是最前沿的问题之一， deProst 等人（第 407-414 页）强调了早期诊断、早期充分的抗生素治疗和早期首次手术清创对于坏死性皮肤和软组织感染的重要性。他们讨论了病变的地形图和致病病原体之间的关系，并强调了在革兰氏阳性、革兰氏阴性和厌氧覆盖的β-内酰胺中添加克林霉素的重要性，当a群链球菌是致病病原体时，可能在治疗中添加静脉注射免疫球蛋白，这种情况发生在高达40%的病例中。 事实上，致病病原体经常被识别，因此最终可能而且应该进行降级。 索内维尔等人第 415-422 页）提供了关于严重脑膜脑炎的最新信息，回顾了微生物学诊断的文化和非文化方法的最佳使用，允许早期充分的抗菌治疗，并讨论了一些最具争议的管理主题，例如适应症和益处类固醇和抗癫痫药的使用。

Tabah 等人的研究涵盖了导管相关和原发性 BSI（第 423-429 页）。 他们强调，导管相关的 BSI 是可以预防的，因为它们反映了 ICU 感染控制实践的质量，并且优化诊断和预防方法代表了原发性 BSI 和导管相关 BSI 的研究重点。 Lisboa 等人（第 430-437 页）回顾了心内膜炎，提醒我们其流行病学的变化。 老年患者合并症的发病率不断上升，这些合并症通常由金黄色葡萄球菌引起，也与经导管主动脉瓣置换术有关，其中肠球菌属是主要病原体。他们检查了最近审查的杜克诊断标准，并强调多学科团队和多模式方法对这种感染管理的相关性。 这对于使用人工瓣膜和心血管植入装置的患者尤其重要。

两章专门介绍两种经常引起 ICU 治疗感染的微生物。Bassetti 等人（第 438-445 页）介绍了多重耐药革兰氏阴性菌，这是危重病人感染的一个上升原因，他们提醒我们要定义难以治疗的耐药性，以及针对这些病原体的新治疗方案的作用，这些治疗方案现已取得有希望的结果和良好的安全性。 Roberts等人（第446-456页）根据药代动力学原理和药效学目标深入探讨了金黄色葡萄球菌菌血症的最佳治疗方法，帮助我们在危重患者中选择最佳药物和可能达到这些目标的剂量，保证有效性，避免和监测毒性。

最后，有两篇文章讨论了侵袭性真菌感染。Paiva 等人（第 457-462 页）提出了一种在念珠菌种（即光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌）多重耐药性上升的时刻对侵袭性念珠菌病进行经验性和定向治疗的方法，以及新出现的内在多重耐药性耳念珠菌。 了解耐药性的危险因素、对物种进行微生物学诊断、使用药敏试验是最佳治疗的基本策略。 Blot 等人（第 463-469 页）提醒我们，面临侵袭性曲霉菌病风险的危重患者群体不断扩大，如今已远远超出了传统免疫抑制患者的范围，包括患有急性或慢性阻塞性肺病的患者服用类固醇后以及严重病毒性疾病（例如流感或 COVID-19）后出现肝功能衰竭。 需要一种诊断策略，结合对危险因素和临床体征的确认以引发怀疑，并通过影像学和培养以及非培养微生物学方法来确定诊断的可能性。

近年来，医院定制抗菌药物管理计划 (ASP) 的开发和维护投入了大量精力。 他们希望获得最佳的抗菌治疗选择、剂量和持续时间，从而获得治疗或预防感染的最佳临床结果，同时对患者的毒性最小，对后续耐药性的影响最小。这些计划的实施已经对住院时间和抗菌药物支出产生了重大影响。 ASP 通常关注抗菌药物处方行为，但他们需要远远超出这一范围，并将感染诊断理解为管理活动的关键时刻。 这一策略肯定会增加 ASP 对抗菌药物、患者和处方者的影响。 本《重症医学最新观点》中的文章所传达的许多原则肯定会有助于 ASP 的表现。