对于手腕部手术，远端神经阻滞与臂丛神经阻滞相比是更好的选择吗？

区域神经阻滞麻醉和局部麻醉是提供手部和腕部手术麻醉的最常见与最佳选择。超声引导下经腋窝路径臂丛神经阻滞是大多数进行上肢远端手术的首选麻醉技术之一，但该技术有两个主要缺点：局麻药起效较慢以及有穿破动脉的风险。

近年来，国内外越来越多的文献研究了超声引导下的『远端神经阻滞』作为一种麻醉技术的潜力，因为远端前臂周围神经阻滞最大程度地保留了手指和近指端肌肉的运动功能。

由于手腕部手术类型中大部分都是短时间手术，需要可靠的且能快速周转的区域麻醉以获得更高效率。

接下来，让我们学习一项最新随机对照研究结果，了解手腕部手术的患者在接受超声引导下腋窝入路臂丛神经阻滞和远端前臂周围神经阻滞的优劣性对比。

研究方法

纳排标准

纳入标准：接受单侧手部手术（即异物摘除和手部脓肿切开/引流、扳机指松解术、肌腱修复、杜普特伦挛缩松解手术，其中不包括I位手术、手指截肢和III、IV、V位操作）或ASA分级为I~III的腕管松解术。

排除标准：BMI≥40kgm2，穿刺部位感染、已存在的周围神经病变、慢性疼痛综合征、糖尿病、对研究药物过敏或凝血功能障碍。

干预措施

符合条件的参与者以1：1的比例随机分配到超声引导的腋窝臂丛神经阻滞或远端前臂周围神经阻滞。神经阻滞由一名经验丰富的麻醉医师进行操作。远端前臂周围神经阻滞还包括超声引导下的前臂正中神经和尺神经阻滞，并且在手腕桡侧进行周围的皮下浸润。

主要结局指标是总麻醉相关时间，为阻滞操作时间和阻滞起效时间的总和。阻滞操作时间定义为阻滞开始到结束之间的时间间隔，包括超声明确成像和穿刺时间。

由值班护士使用两个表分别记录阻滞操作时间，阻滞起效时间定义为达到对手术认为足够的麻醉水平所需的时间（不一定是完全阻滞）。

阻滞完成后，研究助理每2min进行一次感觉阻滞测试以评估开始时间。正中神经和尺神经的感觉阻滞根据三分制进行分级：0=无阻滞、1=镇痛作用（感觉触摸，不冷）和2=麻醉状态（感觉不到触摸或冷觉）。当整体感觉阻滞评分（正中神经评分和尺神经评分之和）达到3分时，被认为可以进行手术。

次要结局指标是手术阻滞成功率（I=完全感觉阻滞，II=不完全感觉阻滞，需要额外的局部麻醉，III=组织失败，需转化为全身麻醉）和各时间点疼痛水平。采用全区域麻醉方法评估问卷（EVAN-LR）评估患者的满意度。

结果分析

研究一共纳入80名患者进入意向性分析。

主要结局指标：

• 与超声引导的腋窝臂丛阻滞相比，远端前臂周围神经阻滞的总麻醉时间（分钟：秒）明显缩短（07：29[03：24]vs11：46[04：17]；P<0.001)。 

• 各组间手术阻滞成功率无显著性差异。

• 11例腋窝臂丛神经阻滞（27.5%）阻滞后感觉分级为II级，即不完全阻滞，需要追加额外的局部麻醉；而在远端前臂外周神经阻滞组，这个数据则为6例（15.0%）（P=0.17）。

• 两组治疗组均未出现需要改用全身麻醉的情况。

次要结局指标：

• 与超声引导的远端前臂周围神经阻滞相比，腋窝臂丛神经阻滞与较少的局部麻醉程序性疼痛相关（3.0[3.0]vs4.0[3.8])，但手术切口疼痛发生率更高（2.0 [5.0] vs 0.0 [2.5]；P<0.01）。

• 在其余各时间点，各组间的疼痛体验没有发现差异。

• 各组间满意度没有发现差异。

图片来源 | 参考文献

研究结果表明，与不同类型的近端臂丛神经阻滞相比，例如超声引导的锁骨上、锁骨下或腋窝入路阻滞相比，远端前臂周围神经阻滞感觉阻滞的起效时间更快。

对于出现上述结果，还没有明确的解释，可以假设这是由于神经外膜厚度的变化，因为从近端到远端的神经外膜和神经的厚度在逐渐减少，可以促进局麻药物的渗透和到扩散到更远的神经末梢。

总之，研究表明在减少总麻醉时间上，超声引导的远端前臂周围神经阻滞优于超声引导的腋窝臂丛神经阻滞。

参考文献：

Nijs K, Van Rossum M, Ory JP, et al. Ultrasound-guided axillary brachial plexus block versus distal peripheral forearm nerve block for hand and wrist surgery: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2023;131(1):e20-e22. doi:10.1016/j.bja.2023.03.020.