胃癌（carcinoma of stomach）内镜-CT病例图片影像诊断分析

【病史临床】

男，44岁，剑突下疼痛伴呕吐半年余，加重1周。

【影像图片】平扫

增强

胃镜

【影像表现】 

CT表现：胃窦部胃壁局限性增厚（图3），局部并可见龛影（图1箭头），增强扫描病灶明显强化。胃窦部胃小弯可见数枚肿大淋巴结（图2箭头）。胃镜所见：胃窦部类圆形占位性病变突出于胃腔内，表面可见溃疡。

【诊断】

胃癌

【鉴别诊断】 

1．胃淋巴瘤 2．胃间质瘤 3．胃间质肉瘤 4．痉挛性狭窄

【讨论】

胃癌（carcinoma of stomach）是消化系统常见恶性肿瘤之一，男性多见，发病年龄在40～60岁，从发病部位上看，以胃小弯胃窦部最常见，占50％～60％，其次为贲门胃底区，胃体部及大弯侧发病率最低。临床上主要表现为上腹部隐痛不适，进而出现恶心、呕吐等。根据胃癌的进程可分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，无论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌是指胃癌深度超过粘膜下层，已超过肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。进展期胃癌的Borrmann分期：Ⅰ型：息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界较清楚，不多见。Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，常见。Ⅲ型：溃疡浸润型，结节状的边缘向周围浸润，与正常粘膜无清晰的边界，最常见。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织发生于粘膜表层之下，在胃壁向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，少见。   

影像学诊断要点：

内镜检查：内镜检查结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段。应在病灶边缘与正常粘膜交界多处活检，至少活检取6块以上。内镜下对病灶进行美蓝染色（癌性病变处无着色），可以大大提高病灶的捡出率。   

X线：早期胃癌：低张双重对比造影

（1）胃小区粘膜结构紊乱、消失

（2）切线位上可见刺突样小龛影

（3）可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。进展期胃癌：肿瘤局部黏膜皱襞中断消失；胃轮廓毛糙不整，胃腔变形狭窄；边缘不整，凹凸不平，形成菜花状充盈缺损；恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征”，腔外龛影等；局限性胃壁僵硬、蠕动消失。  

图1～3为另一病理证实为胃癌的钡餐图像：图1显示为腔内龛影 图2显示“半月综合征” 图3显示为胃壁局部充盈缺损，粘膜纠集现象。    

CT检查：平扫可见不规则软组织影突向腔内，胃壁弥漫性或局限性增厚（CT图像一般把胃壁厚度>10mm视为异常，但如发现局限性增厚，即便<10mm，亦应视为异常），壁不光滑。动态CT增强上表现为突出胃黏膜皱襞之间的明显强化区，肿瘤中度或明显不均一强化，静脉期病灶均一强化。CT能准确显示肿瘤对周围器官的侵犯征象，表现为病变区胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪层模糊不清或消失，病变区可见延伸向胃周的不规则条带状致密影，还可以显示病灶对周围脏器的侵犯，和腹腔淋巴结的转移情况。  

MRI：中晚期胃癌MRI信号表现为T1WI呈中等或稍低信号，T2WI呈中等高信号。增强扫描病灶呈不均匀中等程度强化。其它表现类似于CT。    

与胃淋巴瘤相鉴别：好发于40岁以上，好发于胃体、胃窦部。临床症状轻，胃腔缩小较胃癌少见，幽门梗阻的概率也较少。X线表现为胃内较大龛影，粘膜广泛受侵，较多息肉样或结节样表现，胃窦部多呈漏斗状狭窄为其X线特征。CT上显示胃壁弥漫性增厚，强化程度不如胃癌，且对胃周脂肪及临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。    

与间质瘤相鉴别：发生于胃固有肌层的良性肿瘤，男性稍多，好发于50～60岁。X线表现为黏膜下肿瘤的特点，典型者半圆形边缘光滑的隆起，可有桥形皱襞。CT表现为发生于胃壁并向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受压变薄，但其完整性良好。增强扫描肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。

与间质肉瘤相鉴别：临床症状明显，病程短，肿瘤生长迅速，出血、液化及坏死多见，表面常并有溃疡形成。间质肉瘤起源于胃黏膜下，且多向腔外生长。CT扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度区，增强后，周边强化，中心低密度区不强化。与胃癌鉴别困难。

【问题】 
Ture OR False
（1）病灶位于胃窦部 对: 错

（2）病灶表现为胃壁的局限性增厚 对: 错

（3）病灶未见强化 对: 错

（4）周围淋巴结转移 对: 错

（5）肿块胃外侵犯 对: 错

正确答案： 1:√ 2:√ 3:×(病灶明显强化) 4:√ 5:√