孕期P、HCG、E2如何解读？保胎怎么用药？

孕激素、雌激素、人绒毛膜促性腺激素（HCG） 是维持早期妊娠的重要激素，其水平及变化趋势可预测妊娠结局、指导临床决策。在临床工作中，过于频繁的激素监测但缺乏对结果的合理解释可能导致过度治疗，而忽视激素监测在保胎治疗中可能会错失良机。因此，早孕期合理的激素监测和解释是非常重要的。

一、孕激素

1、孕激素的分泌

在维持月经的时期和怀孕的10周之前，孕激素由卵巢的黄体细胞分泌；怀孕8-10周之后，孕激素由胎盘的合体滋养细胞分泌。母体的孕激素水平随着妊娠的进展而逐渐升高，孕激素在雌激素的协同作用下，维持子宫内膜、子宫肌层、乳腺等其他器官的孕期生理变化。

2、孕激素的作用

月经周期调节；妊娠的建立和延续；维持妊娠早期子宫内膜蜕膜化；减少子宫收缩；抑制炎症反应；调节免疫反应；妊娠的建立和延续；改善子宫胎盘循环等等，因此一定水平的孕酮对于维持妊娠很重要。

3、孕激素的水平

LH呈脉冲式分泌，孕激素在LH的作用下分泌也是脉冲式，在黄体期，孕激素数值24小时波动非常大，最高时达到40ng/ml，最低时只有5ng/ml（相差8倍）。孕早期孕酮分泌也是如此，所以在临床上有时监测到孕酮值低，也不能说明胚胎发育是异常的，孕酮并不是孕期监测和预测流产的可靠指标。

有很多的学者，不建议做孕酮监测，不过孕早期孕酮水平总体是呈现上升趋势的，在孕6-10周基本处于平台期，甚至在孕7-9周左右可能会有一个生理性的下降。但在妊娠期间，孕激素的水平整体还是持续上升的。所以如果多次抽血检查孕酮，我觉得可以得到孕酮水平的一个规律性，还是有一定的价值。对于复发性流产的患者，我个人觉得孕酮的检测是有意义的。

孕酮主要是黄体产生的，在这个过程中，如果黄体的分泌功能障碍，会导致孕酮分泌不足，导致胚胎植入失败和早期自然流产。因此，孕酮水平是可以反映胎盘和黄体功能的。

（图为不同时期孕酮的范围，仅供参与）

二、HCG

HCG在受孕后6-9天在母体血清中检测到。hCG水平以指数方式升高，在末次月经后8-10周达到峰值。怀孕约12-16周后，HCG水平开始逐渐下降。随后在第18周降至最低点，之后的水平在分娩前保持不变。

妊娠的不同时期，每个孕妇之间的HCG绝对值变化很大，相互之间没有可比性，它只是可以进行自身前后HCG的对比，在不同患者之间比较HCG是没有意义的。

根据很多的检验数据显示，HCG的增长并不是简单的隔天翻倍，在孕早期HCG水平低于1200mIU/ml，可能是48到60个小时翻倍。当HCG水平进一步增高到1200mIU/ml＜HCG＜6000mIU/ml时，可能需要48到72小时翻倍。当HCG水平再增高，高到6000mIU/ml＜HCG＜10000mIU/ml时，可能需要3-4天或者更长的时间才能够翻倍。

所以当HCG升高到10000mIU/ml以上的时候，不能够以它有没有隔天翻倍来推测胚胎的质量，这是没有依据的。如果HCG在早孕期间持续低值，即使有胎心，我们也要警惕胚胎发育不良。

三、雌激素

妊娠后绒毛组织分泌的HCG持续刺激黄体，产生E2与P参与正常妊娠的维持。

1、雌激素在妊娠中的作用

使内膜增厚，利于胚胎的着床和植入。在黄体中期上调孕激素受体，改善子宫内膜容受性。增加子宫肌层的血液供应，促进子宫肌层增厚，利于胚胎的发育。妊娠期增加胎盘P450侧链解酶的活性，促进胆固醇转化为孕烯醇酮，进而增加孕酮的合成。可增加子宫胎盘的血流，促进胎盘血管形成，从而保证胎儿正常发育。

2、正常雌激素水平

妊娠期间雌激素水平也会有相应的变化，血液中雌激素水平的正常值如下：

3、何时补充雌激素保胎？

雌激素是维持早期妊娠的重要因素，很多研究显示，雌激素是早期胚胎发育的一个可靠预测指标，我们可以通过雌激素水平的高低来决定要不要进行干预。那么什么时候进行保胎的干预呢？可参考下表：

4、雌激素补充剂量

口服戊酸雌二醇（E2V）1mg，4-9h后提升血药浓度15-22.09pg/ml，服药24h下降为8pg/ml；多次给药后E2水平约为单次给药的2倍，约为15-30 pg/ml；停药2-3d后E2可恢复至治疗前水平。E2V经阴道不能脱戊酸，吸收少，不推荐阴道给药。

17-β雌二醇1mg口服后4h血药浓度达高峰，E2浓度平均为28pg/ml，24h浓度大致稳定。阴道放置1片1/10芬吗通后，E2浓度达589.65 pg/ml。

四、其他激素

妊娠黄体除了分泌孕激素、雌激素参与妊娠的维持外，也分泌松弛素（relaxin，RLX）、缩宫素、抑制素等激素。

RLX是一种多肽类激素，属于胰岛素样生长因子（IGF）家族，对生殖系统有许多作用，包括可介导妊娠期血流动力学变化、引发结缔组织结构性变化、放松关节和肌腱以及促进子宫颈成熟等，最终有利于妊娠的维持和分娩。

RLX可抑制未妊娠子宫肌肉组织收缩，但并不能抑制妊娠子宫肌肉组织的收缩。

已显示松弛素过量与宫颈缩短和早产风险增加有关。

五、早孕期如何合理用药及检查？

孕期并无激素水平标准和正常值范围，并且很多的激素检查指标随着孕周的增加出现范围较大的波动。因此，目前临床所用的激素检测及参考值并不能很好地指导孕期用药。

孕激素保胎有其临床价值，如在黄体分泌不足、孕激素缺乏引起的先兆流产以及辅助生殖技术中黄体支持有一定的作用。但在“保胎”过程中要明确是否缺乏孕激素，过量的生殖激素类似物，都有可能使胎儿受到不同程度的影响。

对于无症状、无流产史者：不建议常规进行雌激素、孕激素的筛查。

对有流产症状以及流产史者：行雌激素及孕激素检测有一定帮助。

综上所述，孕早期使用孕激素“保胎”必须做到有节制、有节奏；而不应该仅仅依照血孕激素水平作为补充孕激素的唯一依据。以患者为中心，以循证医学证据为原则，正确认识流产的不同因素、正确认识“保胎”，避免不必要的用药。