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抑酸药VS抗酸药用药原则，请收下这份超全总结！

2021-12-23 陈飞帆 纷飞之翼之住院医师学习笔记 陈飞帆 纷飞之翼之住院医师学习笔记

抑酸药抗酸药
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详解抑酸药VS抗酸药用药原则

影响胃酸分泌的因素及作用机制，如图：
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一、质子泵抑制剂PPIs
 
1、机制：抑制H+K+-ATP酶(质子泵)，对基础胃酸分泌和受刺激后的胃酸分泌均产生抑制，可使胃内pH>4达18h。
 
2、常见种类：奥美拉唑、艾司奥美拉唑/埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。
 
3、各PPIs的主要区别：
 
(1)药物相互作用：

①奥美拉唑（>80%）主要经肝脏细胞色素P450中CYP2C19代谢，PPIs中与其他药物互作用率最高。
 
增强：地高辛、阿司匹林、地西泮、华法林、硝苯地平、茶碱、他汀类药物、克拉霉素、丙米嗪、西酞普兰、氯米帕明、氟西汀、他克莫司。
 
减弱：多潘立酮、铁剂、铋剂、伊曲康唑、酮康唑、四环素、泼尼松、氯吡格雷。
 
②艾司奥美拉唑是奥美拉唑的纯左旋结构，保证作用同时降低了对CYP2C19的依赖（>50%）。
 
③兰索拉唑（>50%）
 
③泮托拉唑和艾普拉唑与CYP2C19亲和力低
 
④雷贝拉唑非CYP2C19代谢，而是NADP代谢
(2)体内代谢PPIs各种药酶呈基因多态性
 
正常代谢型（快代谢型 EM/RM）：75-85%
 
活性缺乏型（慢代谢型 PM）：5-10%
 
超快代谢型（UM）：1-10%
 
中间代谢型（IM）：10-15%，介于EM和PM之间
 
如：奥美拉唑经CYP2C19代谢，若患者携带CYP2C19为IM、PM，则奥美拉唑治疗效果欠佳。
 
4、适应症
 
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5、PPIs标准剂量及用法
一般早餐前30-60min服用；
 
肠溶片：必须整片吞服，至少半杯液体(≥50ml)送服；
 
药片：不可咀嚼或压碎，可溶于水中（30 min内服用）；
 
注射剂一般不超过7天，一旦患者可以口服药物则改为口服制剂。
 
6、PPIs疗程
超过6个月，应逐渐减量至停药；
 
一般6个月内比较安全，1个疗程＜14天，1年内≤3个疗程。
 
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7、特殊人群用药
 
(1)CKD（慢性肾病）、肝损、老人、儿童、孕产妇用法用量如下表：
 
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(2)NSAIDS溃疡PPI使用指征
 
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(3)上消化道出血（PU）出血用药
 
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(4)PU再出血用药
 
奥美拉唑对氯吡格雷抑制最强，泮托拉唑、雷贝拉唑较弱，再出血长期预防如下图：
 
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(5)应激性胃黏膜损伤用药
 
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8、抑酸药的联合使用
 
一般不联合其他抑酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等）；
必须联用时，间隔至少30min；
若存在夜间酸突破，可睡前或夜间加用H2RA。
9、不良反应
 
长期（超过1年）或高剂量使用PPI可增减心律失常、骨折（髋骨、腕骨、脊骨）、艰难梭状芽胞杆菌（CD）感染、社区获得性肺炎、急性间质性肾炎的发生，减少微量元素（低镁多见）及VC、VB12的吸收。
 
奥美拉唑：轻度抗雄激素，男性长期用药可出现乳房发育、阳萎、性欲减退，女性长期用药可出现溢乳，停药后可恢复正常。
 
二、H2受体拮抗剂
 
1、作用机制：选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少，H2RA可使胃内pH>4时间持续8h。
 
2、常用药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。
 
3、H2RA比较：
 
(1)药效强度：法莫替丁最强，西咪替丁最弱；
 
(2)药物相互作用：
1)西米替丁能抑制细胞色素P450活性，雷尼替丁作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁无影响；西咪替丁、雷尼替丁可使阿托伐他汀的血药浓度峰值增高；

2)H2RA不宜与口服铁联用（因酸性环境有利于无机铁的溶解）；
 
3)青霉素皮试前应停用H2RA至少48h；
 
4)H2RA联用时硫糖铝的疗效可能降低。
 
(3)不良反应：西米替丁不良反应较多（心律失常、神经毒性、抗雄激素），雷尼替丁和法莫替丁等相对较少
4、标准剂量：
 
西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，尼扎替丁150mg，bid
 
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三、抗酸药（胃酸中和药）
 
1、药效特点：不抑制胃酸分泌，可中和胃酸，缓解胃灼热、疼痛等症状；作用持续时间短，通常使胃内pH>4时间仅4h。
 
2、种类：
 
(1)吸收性抗酸药（碳酸氢钠）：在胃内中和胃酸，肠道吸收引起碱血症，可用于酸血症和碱化尿液。
 
(2)非吸收抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、三硅酸镁、铝镁加)：
 
1)含有难吸收的阳离子，口服后直接中和胃酸，不被胃肠道吸收；
 
2)胶体制剂（氢氧化铝凝胶、三硅酸镁）可形成保护膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。
 
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3、注意事项：
 
1)铝、钙、镁等金属离子的口服制剂可致喹诺酮类抗菌药浓度降低
 
2)碱性抗酸药物作用时间短，大多组成复方制剂以增强治疗效果，减少不良反应，如铝镁加混悬液。

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