电子病历：能否破除手写病历顽疾
2017-04-07 韩亚聪 中国妇女报
病历虽小，但反映的问题不容忽视。“天书病历”不仅危及医者公信力、影响患者对自身病情的判断，还极易引发医患矛盾，甚至引发法律纠纷。
编者按
近年来，随着电子病历在我国的普及，人们看病就医时病情信息的获取更加便捷，信息呈现方式更加直观、清晰。但与此同时，部分医院的患者病历依旧以手工书写为主，遇到笔迹清晰、条理分明的医生，患者能够清楚地知晓自己的病情，可遇到“笔迹狂放”“思维跳跃”的医生，患者往往看着病历一头雾水、猜来猜去。这不仅危及医务工作者的公信力、影响患者对病情的判断，还极易引发医患矛盾和法律纠纷。
前段时间，一张会诊记录单因为字迹工整清晰，被网友称为“病历界的一股清流”。这张走火网络的会诊记录单，是新疆中医院呼吸一科医生马红霞手写的。马红霞表示，因为工作忙碌一直都没注意到自己“红了”，也没觉得自己字写得好，就是比较工整，“将病例写工整是相互尊重，与人方便也是与己方便。”
一张小小的会诊记录单在网络走红，说明了人们对规范化病历的呼唤。然而，在现实中，仍有不少医务工作者不顾病人感受，不管病情如何，在书写病历时，潦草、不规范，导致“天书病历”之“毒”难除，这不仅不符合医生的基本职业素养，也容易导致医患关系的紧张，甚至引发法律纠纷。
看不懂的病历
作为一名医务工作者，陕西省一家县级医院的儿科医生张强（化名）每次看到那些手写病历时总要多看上一眼，看看字迹是否清晰规范，自己能不能看得懂，以此来推测患者是不是也能够看得懂。
“现在住院病历基本都是机打病历，但我们医院门诊病历大多还是以手写病历为主。”张强说，曾经有许多次，看着手写病历一头雾水的患者在走廊里、病房内，向他询问病历上的信息。“大部分都能看得懂，但有些医生的字迹我也看不懂，确定不了信息就不能和病人随便说，只能建议他们去询问开出病历的医生。”
虽然近年来很多医院都在普及电子病历，但还是有一些医生习惯手写病历。在张强的印象里，在《陕西省病历书写规范(2010版)》实施以来，医院对医生的病历书写有了更严格要求。但由于门诊工作量大，医生在写病历时速度一快就容易出现“天书病历”的现象。
与张强相比，看着与自己孩子的健康息息相关的病历，作为患者家属的巨先生的遭遇更具切身之感。
“这是啥”“这又是啥”“这到底是啥”……因为医生开出的几份手写病历，巨先生至今处于无限疑问循环之中。近日，5岁的儿子因呼吸道感染而咳嗽不止，巨先生带儿子到一家省级儿童医院呼吸科门诊就诊，但医生开出门诊病历记录后，他彻底蒙了。
“一张病历记录上没几个字我能认识，一句话、一个药名都没看懂，真有点儿像‘天书’。”在巨先生向中国妇女报·中华女性网记者展示的病历上，虽然不像网络上流传的代码似的病历，但即使仔细辨别，仍难以完整地读懂一句话，药名更无从所知。“咱们自己不认识没关系，只希望药房里的人别看错就行。”巨先生说，患者一个接着一个，他也不好意思再向医生逐条询问，索性看也不看，直接去付费取药。
巨先生的遭遇与在网络上晒出的各类“天书病历”的患者相比，只是冰山一角。在百度输入关键词“病历、看不懂”，可以搜出不少求助帖。有人还将病历文字分类，有“不知道写的是中文还是英文”派、有“西夏文字”派、有“后现代绘画”派，还有的像是信手涂鸦……
“医”不好的“天书”
“天书病历”层出不穷、屡禁不止，但这一现象其实并不缺乏相关规范。对于病历书写，我国国家层面和地方层面都已经出台了不少相关规范或标准，以此保证病历信息能够被患者完整、清晰地认知。
据了解，早在2002年，我国卫生部门就印发了《病历书写基本规范（试行）》，2010年经过修改完善制定了《病历书写基本规范》，规定病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
同时，对于病历书写规范，不少地方也已经出台了标准和规范。
例如，早在2004年，湖南省就修订实施了《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》。河南省也出台了《河南省病历书写基本规范实施细则》，都对病历书写进行了规范。
但在现实中，病历书写要想实现“达标”难度不小。一位业内人士一针见血地指出，“虽然有规范，但没实质性的惩罚和奖励措施，等于一纸空文。”对此，张强也颇有感触，“对于住院病历的书写不规范，我们医院有相关处罚，但对于门诊病历不规范就没有处罚措施，这就很容易在一定程度上出现监管漏洞，导致难以完全杜绝‘天书病历’现象。”
但也有医生对此叫屈。南昌市某医院一名医生无奈地说，很多时候不是不想一笔一画写好，只是因为工作量大，忙不过来。
易致医患纠纷和法律风险
病历虽小，但反映的问题不容忽视。“天书病历”不仅危及医者公信力、影响患者对自身病情的判断，还极易引发医患矛盾，甚至引发法律纠纷。
2014年，一名2岁男童在北京一家医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，法庭判医院赔偿40余万元。法院方面表示，病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整。如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。法院建议，医院应监督检查并纠正医务人员的病历书写，发现问题及时处理。病历完成后、特别是为患方复印后应保持原样，不得篡改，以免加重医患双方矛盾。
河北国存律师事务所律师田桩在接受记者采访时表示，规范病历书写，是保护医患双方、案件各方权益的需要。病历是刑事民事案件中的证据，是保险理赔的依据，是医疗事故的鉴定依据，病历书写不好，后果难料。
首先，病历字迹过于潦草，侵害了患者对医疗服务的知情权，会影响到患者对于医疗方式、生活调养的选择，看清、看懂病历，是患者的基本权利。其次，病历是法院审理案件的法律依据。“天书病历”现今已成为法官办案过程中分析证据、认定事实的“绊脚石”，在人身损害赔偿案及交通事故损害赔偿案中，病历及诊断书是认定当事人损伤程度、误工时间、护理人数及期限、医疗费用、保险赔付的直接证据，如果法官因对字迹产生错误的认识，从而主观上加重或者减轻了当事人的病情，那就大大影响了审判结果的公平性。此外，很多医疗纠纷与病历书写不规范有关。患者看到书写不规范的病历就会质疑医疗过程而产生纠纷，病历书写不规范会使已有的医疗纠纷矛盾升级。
对于如何逐步杜绝、减少“天书病历”，田桩认为，应该有从立法上对“天书病历”的制裁措施，并严格落实。7年前公布施行的《病历书写基本规范》之所以收效甚微，很大的原因就在于其只规定了“规范”，而没有规定“制裁”及落实手段。作为医疗机构也要提高对病历书写重要性的意识，下大力气对医生的“天书病历”进行整治，可将字迹作为病历质量评查的标准，对“狂草医生”作出经济和行政处罚。同时，医患纠纷案件一旦因病历书写不规范而使法院对相关事实以及因果关系难以做出判断，应以保护患方，不利于医方为原则做出判断和认定，由医方承担对其不利的法律后果。
电子病历能破除顽疾？
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，出现潦草病历的现象一方面是由于一些医务工作者没有经过严格规范的训练，没有养成良好的以病人为中心的习惯所造成的；另一方面是医生工作量大，要看的病人太多，对速度的考量大过对质量的重视。
“改变医生‘潦草病历’的局面，最好的做法之一是推行电子病历。随着我国电子病历的普及和医疗事业的投入及发展，‘天书病历’终将会成为历史。”刘远立说。
据了解，目前全国各地众多医院都在推行电子病历，这不仅能够将患者信息条理清晰地呈现，更方便储存和调用，便于联网查询及诊治。
而在记者采访的北京、河北、陕西等省市的数位医生、护士中，他们都表示，自己所在的医院确实正在或已经推行电子病历多年，但手写病历并未因电子病历的出现而销声匿迹，因此，部分医生所写病历潦草、难懂的情况确实不同程度存在。在他们看来，这种情况在短期内还很难消除。“毕竟任何行业信息化的应用都有这个过程，改变以往的习惯，一些人有抵触或不适应很正常，关键是如何监督和引导。”一位医生说。
解放军总医院一位专家表示，从发展上看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。“因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存。”
也有专家认为，无纸化、电子化病历将成趋势，“天书病历”的消失是迟早的事情，但如果医生责任心不强、医院管理不完善，再加上医生分配给每一个患者的时间有限，电子化病历也难免会存在新的问题。对此，除相关制度完善与明确、医生责任心的培养、医院管理的加强等必要措施之外，显然还有必要加大医疗投入，特别是对基层社区医院投入，分流患者，解决“看病难”“被问诊的时间少”等问题。
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谢谢，学习了
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