血液病诊疗过程中MICM-P综合诊断非常重要！

骨髓纤维化（MF）是指骨髓造血组织被纤维组织代替，以致影响造血功能所产生的病理状态，按原因是否明确可分为原发性骨髓纤维化（PMF）和继发性骨髓纤维化（SMF）。

PMF是由异常造血干细胞克隆性增殖，导致进行性骨髓纤维化的一种BCR-ABL1阴性的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。其主要特征是骨髓纤维组织增生、髓外造血、贫血、肝脾肿大、进展为白血病和生存期缩短。

PMF患者常有不同程度贫血，血片中可见幼红、幼粒细胞，易见异形红细胞和泪滴样红细胞，细胞遗传学异常可见20q缺失、5q缺失、7q缺失、+8、+9和13q缺失等。PMF的驱动性基因突变为JAK2、CALR和MPL突变。

SMF是指在有明确原发病基础上出现骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性疾病。

骨髓增生异常综合征（MDS）伴MF就是较为常见的SMF，需与PMF相鉴别。MDS是一组起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性恶性血液病，以一系或多系细胞减少、病态造血为主要特征，通常可见重现性染色体异常和向白血病转化高风险，部分MDS患者骨髓中有轻度至中度的网状纤维增多，其中的一部分患者会有明显MF。

案例经过

患者女性，69岁，主因“头晕乏力伴间断高热4月余”于2021年11月17日入我院。发现贫血病史5月余，间断使用EPO改善血象，症状改善不明显。末次血常规提示为重度贫血伴血小板减少、白细胞升高，需进一步完善相关检查明确诊断。11月18日血常规：WBC 15.03×109/L↑，Hb 48g/L↓，PLT 44×109/L↓，CRP 27.54 mg/L↑，PCT 0.40ng/mL。

患者曾于2021年7月19日就诊本市某三甲医院肾内科，当时血常规：WBC 2.82×109/L、Hb 100g/L、PLT 56×109/L，CRP 74mg/L，PCT 1.77ng/mL，诊断为感染性发热，但经抗生素治疗后症状无改善。

在肾内科住院期间行骨髓涂片形态学和骨髓活检。骨髓涂片形态学示：中性分叶核细胞32%，中性杆状核细胞2%，嗜碱粒细胞4%，小淋巴细胞60%，单核细胞2%。骨髓活检提示纤维组织及网硬蛋白纤维增生，骨髓增殖性肿瘤（骨髓纤维化待排）。

出院诊断主要有：1.发热待查；2.IgA肾病；3.慢性肾病；4.白细胞减少；5.中度贫血；6.血小板减少等。

转入我院后进行了骨髓形态、流式免疫分型、FISH、基因突变及活检检查。

骨髓涂片：1.有核细胞约5-20个/HP，增生减少，G：E无意义。2.单核细胞异常增生，占41.0%，其中原始、幼稚细胞占38.0%。3.粒系占45.5%，以中、晚幼粒及成熟阶段粒细胞为主，可见双核中、晚幼粒及杆状核粒细胞，部分细胞可见核分叶不良、核染色质异常凝聚及胞浆内颗粒减少或缺失；分类可见嗜酸及嗜碱性粒细胞。

细胞化学染色：POX91%(-)、7%(+)、2%(2+)，DCE93%(-)、7%(+)，PAS约14%的细胞呈弥散状阳性，ANAE约56%的细胞呈弥漫状阳性，ANAE+NaF约6%的细胞呈弥漫状阳性，抑制率89.3%。外周血片可见43%原、幼细胞（似单核）。结论：本次涂片符合AML（M5可能，部分稀释不排除）骨髓象，骨髓涂片如下图：

流式免疫分型：样本中见38.19%异常髓系幼稚细胞，考虑为急性髓系白血病（AML），其LAIP为CD45dim+CD34+CD117+CD7+CD13part+CD33+CD38+HLA-DR+CD371dim+。流式主要阳性表达抗原图如下：

FISH检测结果：5q31缺失的异常信号细胞比例88.8%，5q33缺失的异常信号细胞比例88%，TP53缺失的异常信号细胞比例93.6%，20q缺失的异常信号细胞比例9.2%，+8的异常信号细胞比例5.4%。5q31、5q33、TP53、20q/CEP8原位杂交图如下：

WT1定量：30.495%。MPN常见突变基因和AML基因突变panel检测到JAK2错义突变（VAF：87.93%）和TP53（VAF：54.83%），报告分别如下：

骨髓活检示：骨髓有核细胞增生极度活跃，以原始/幼稚细胞为主，密集分布，CD34+CD117+大于20%，符合急性髓系白血病，报告如下：

案例分析

患者在7月30日出院后，又辗转了本市另两家三甲医院，但因种种原因未被收治入院，在其中一家医院的推荐下来到我院诊治。记得当时骨穿样本刚送达实验室，患者的主治医生就来电特地强调其贫血原因未明，希望实验室尽快给出诊断意见，以便制定相应治疗方案。

当天临近下班时，形态和流式给出了初步的结果——AML。骨髓涂片的原、幼细胞形态特征接近于单核细胞系，POX、DCE阳性率均低于10%且多为阳性1+，ANAE约56%的原、幼细胞阳性且89.3%可被NaF抑制，形态倾向于单核细胞白血病。

而流式的免疫表型特征为：表达干祖细胞标志（CD34、CD117、CD38、HLA-DR）及髓系标志（CD13、CD33、CD371），跨系表达CD7，其它系列特异性抗原均为阴性，且表型幼稚的单核细胞少见。病理仅提示CD34和CD117抗原阳性，符合AML。因此该患者最终诊断为AML非M3，并于11月21日起采用维柰托克＋阿扎胞苷方案化疗。

心得体会

患者在我院很快得到了明确诊断并开始治疗，但令人不解的是距离前次肾内科住院仅4个月，当时已有三系减低和贫血症状，为排除血液系统疾病进行了骨髓涂片和活检检查，检查结果提示粒系比例降低，淋巴比例增高，骨髓增殖性肿瘤（骨髓纤维化）待排，并无白血病的诊断依据。转入我院时白细胞数量翻了5倍，血红蛋白降了一半，血小板进一步减少，短期内进展为AML，其AML究竟是原发性还是继发性？

文献报道中原发性AML中JAK2V617F突变阳性率很低，德国和韩国学者分别报道1.1%和2.7%，王生梅等在121例AML中发现2例（1.65%），另一个研究中222例AML仅检测到4例JAK2V617F突变，其中3例AML继发于MPN。

JAK2V617F阳性的MPN进展为AML却不少见，目前公认的二次打击模型支持AML的发病机制是多步骤的，JAK2V617F属于I类突变，单纯发生I类突变如果未影响造血细胞的分化则不足以引起AML。

有研究表明初诊时如果存在JAK2V617F以外的突变，如ASXL1、TP53、SRSF2、IDH1/2和RUNX1，其向AML转化的可能性显着增加。本病例同时检测到TP53突变和缺失，且之前存在MF的证据，因此原发性JAK2V617F阳性AML可能性不大。

查阅病史发现患者在2018年接受过6个月环磷酰胺+强的松治疗，WHO2016的“治疗相关髓系肿瘤（t-MNs）”章节里指出烷化剂、拓扑异构酶II抑制剂和电离辐射是t-MNs的主要诱因，但发生通常要在暴露后5-10年。这类t-MNs大多表现为伴有骨髓衰竭的MDS特征，包括一系或多系血细胞减少，涉及5号、7号的异常或复杂核型，通常与TP53突变有关。虽然本病例发现MF证据距离烷化剂使用仅3年，但是不能完全排除t-MNs。此外，患者的JAK2V617F突变VAF值很高（87.93%），有否可能为PMF呢？

仔细分析我院住院期间的检验结果：FISH显示5q缺失、20q缺失、三体8及TP53缺失，虽然细胞遗传学异常应以核型分析为准，但是FISH至少提示了存在5号、20号和8号染色体上有部分基因片段缺失，涉及此3个位点的异常在MDS中最常见，但在部分PMF中也可见。

NGS检出JAK2V617F突变和TP53突变，JAK2V617F是PMF的驱动基因突变，是PMF的主要诊断标准之一，但JAK2V617F突变并非只在PMF中出现，在MDS、MDS/MPN以及AML中也有报道。TP53突变则是恶性肿瘤中最普遍的分子学异常，可见于各种实体肿瘤和血液恶性肿瘤。

PMF主要特征为肝脾肿大，实验室异常通常为贫血，呈中、重度贫血，成熟红细胞大小不一、异形红细胞和泪滴状红细胞，还可见有核红细胞及嗜多色性红细胞，血小板和白细胞计数结果差异较大，可以增高或减低，血片中出现幼红、幼粒细胞为PMF的特征之一。

MDS继发MF的特征性表现为全血细胞减少，轻度或无脾大，骨髓明显纤维化，髓内无原始细胞弥漫性增生，骨髓象出现病态造血，预后不良等。PMF和MDS均有向白血病转化的高风险。

本病例7月份住院期间体征上无肝、脾肿大，有三系减少、骨髓涂片稀释或凝固，骨髓活检提示增生活跃，无异形红细胞和病态造血，转入我院后骨髓涂片显示粒系病态改变，但粒系的病态改变在白血病中也会出现。

患者的细胞遗传学结果缺如，FISH只能提供参考，髓系突变检测到JAK2和TP53突变，但无MDS相关的高频基因突变。我们已尽可能追溯了患者前次住院的相关检验及影像学结果，但由于缺乏其他实验室结果的佐证，难以鉴别其究竟为原发性JAK2V617F阳性AML还是t-MDS继发MF或PMF进展为AML。

结 语

当临床上高度怀疑MDS或MPN类疾病，骨髓形态未能提供有价值线索且病理活检诊断不明确，应及时加做流式免疫分型、核型分析以及基因突变检测。流式对于异常原幼细胞敏感度高，能发现小克隆异常群体，细胞遗传学的结果不仅能辅助诊断，还能对患者进行危险度和预后分层，某些具有诊断价值的基因突变则能提供诊断依据。

必须强调同时兼顾MICM-P结果对于血液系统恶性肿瘤诊断的重要性，因为明确诊断、及时选择合理有效的治疗方案，有利于最大限度恢复骨髓的造血功能，避免过强化疗引起造血功能衰竭，满足患者的基本生存需要，并可能影响疾病转归。