问诊分析：纠结与困惑|肺多发结节均考虑恶性，随访4年有进展，如何决策？

前言：现在检查发现肺结节太多了，其中许多也是早期肺癌，是肺癌不可怕，因为磨玻璃密度肺结节是肺癌的多惰性、发展慢、预后好。但最当心的是多发病灶！多发病灶是原位癌或不典型增生为主的也没关系，仍可安全随访。但真正无比纠结困惑以及医生也不知道怎么办最好的是“多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌，经过随访后不断进展，许多病灶都有较大风险的”，这是真正目前很难充分说明白该怎么办的病例。而现实情况是，这种情况越来越常见，也必是今后我们该重点关注的领域。今天再分享一位此种情况的问诊结友病情，希望我自己的决策考虑能提供他一些有用的信息，并可作为当地接诊医生治疗时参考。

病史信息：

基本信息：

男性， 58岁。

疾病描述：

6年前(2018.11)外伤肋骨骨折发现双肺多发磨玻璃结节(当时大者10*6mm左右)，经过6年来的8次CT随访(2019.2，2019.8，2020.5，2021.4，2022.2，2023.1，2023.10，2024.3)，部分结节有增大等变化(大者到15*10mm左右)。最近一次当地主任医生门诊认为如此多发手术对肺损伤太大，建议做TOMO放疗，我也了解了TOMO放疗治疗每次也只能做一个结节而且时间上每次加上前期规划定位什么的要10多天，并且可能存在做不彻底、没有病理等问题，自己感觉TOMO放疗也不太合适，看看您是否有更合适的诊疗处理方案！

希望获得的帮助：

不知总体上目前风险有多大？后续是否还可以继续随防？手术的迫切性如何？如果要干预是做手术治疗？还是做TOMO放疗？还是其它消融什么的是否可行？这种多发的看看您是否有更合适的诊疗处理方案？

影像展示与分析：

先看结友提供的2019年的影像：

病灶1：左上叶肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大。

病灶3：左上叶淡磨玻璃结节伴血管穿行，考虑不典型增生可能性大。

病灶4：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，灶内密度欠均匀，考虑不典型增生可能性大。

病灶5：右肺混合密度结节，或异质性磨玻璃密度，不典型增生可能性较大，不能除外原位癌。

病灶6：右中叶近肺门处结节，密度不太纯，有点状高密度，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶7：右下叶近斜裂处磨玻璃结节，有血管穿行与贴边，轮廓与边界清，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。

病灶8：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：右下叶肺底混合密度结节，有分叶、有细毛刺，轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌或原位癌，前者可能更大点。

再看2021年的影像：

左上肺尖考虑肺泡上皮增生。

左上叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生。

左上叶淡磨伴血管穿行，考虑不典型增生或原位癌。

右上叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性大。

右肺混合密度结节，有小血管进入，密度不纯，考虑微浸润性腺癌可能性大，也可能是原位癌。

右中叶混合密度结节，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁与腺泡型。

右下叶主病灶，考虑浸润性腺癌可能性大。

右下叶混合密度结节，有空泡征，考虑浸润性腺癌可能性大。

左下淡磨，考虑肺泡上皮增生。

右下磨玻璃结节，考虑不典型增生。

右下混合密度结节，考虑浸润性腺癌。

再看2024年复查的影像：

左肺尖考虑肺泡上皮增生。

右上叶考虑不典型增生或原位癌。

左上叶考虑不典型增生。

左上叶考虑不典型增生。

右上叶考虑原位癌可能性大。

右肺考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性癌。

右中叶考虑浸润性腺癌可能性大。

右下叶考虑浸润性腺癌，血管异常增粗穿行，病灶紧贴叶间裂，靠叶间裂侧密度较高。

右下叶考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性癌。

右肺底考虑浸润性腺癌或微浸润性腺癌。

左下叶考虑肺泡上皮增生。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，随访持续存在，轮廓与边界清楚，部分病灶密度与范围稍有进展。较大的考虑浸润性腺癌贴壁为主型，有的考虑微浸润性腺癌可能性较大，也有的仍应该是原位癌或不典型增生程度。总体上看主病灶是右下叶前段靠近叶裂这处，其次是右上叶前段混合密度的病灶，而右下叶中央部位的、中叶近肺门处的以及基底靠膈面的则再次之，微浸润性腺癌可能性较大。目前病灶感觉还不至于说已经会有很大转移风险，但由于有的病灶有实性成分，主病灶紧贴叶间裂，还是要担心万一胸膜种植转移的。我的感觉不处理不太放心，但这么多病灶而且分散，若均考虑外科切除，确实肺功能损失很多，问题是仍不能一劳永逸解决问题。即使考虑右上叶前段切除加楔形切除，再加中叶争取楔形切除（若无法楔切也可能得扩大切除范围），再加下叶多个肺段切除或肺叶切除，那不行的。肺的舒张性不好，肺功能影响大，况且左侧还有呢。所以按我的理念与原则应该是解决有风险的病灶为主。个人倾向综合运用消融与外科措施，可以考虑下叶背段楔形切除加近膈面病灶楔形切除，下叶中央部位的消融（分期进行）；上叶尖段的与后段的楔形切除，前段的消融；中叶顶部近肺门的术中争取分离一下后楔形切除，如果无法楔切也可考虑中叶切除或牺牲部分中叶结构的不规则段切或楔切；左侧先随访。这样基本上解决近年可能有风险的病灶，而且也取得部分病灶的标本与病理依据，可以送基因检测备用。意见供参考！

感悟：

多发结节的处理是难点，也是最有分歧的。在病灶过多且不同肺叶上都有分布时，追求一网打尽与都外科切除是不现实的。这不单是病灶多发，更是致病原因不明确时，后续仍会于检出新病灶的关系。但过度随访也可能延误治疗的最佳时机，太早干预与太迟干预可能都不合适。总体上要推迟机体遭受的创伤时间，又要减少肺功能损失的程度，更要考虑预后不受显著影响。外科手术加消融应该是以后的方向所在，今天此例我的建议也不是说就是最优的，但可做为一个参考，希望对多发结节的患者有所借鉴。