Lancet Neurol：重症监护室创伤性脑损伤患者疾病轨迹的临床描述

在重症监护室（ICU）接受治疗的创伤性脑损伤患者受到广泛监测，以尽量减少有害继发事件的风险。然而，30%至40%的严重创伤性脑损伤患者将在受伤后10天内恶化。因此，神经重症监护的一个基本问题是如何监测、识别和避免有害的继发事件和进一步的脑损伤。

不幸的是，创伤性脑损伤患者在最初表现和随后的临床轨迹方面是一个高度异质的群体。在2021年的审查中，根据伤前变量和入院数据，确定了两项研究对急性期严重创伤性脑损伤患者的亚组进行分类，但目前还不清楚如何将这些临床描述符应用到临床实践中。

在之前的一项研究中，研究人员通过对受伤后第一天获得的数据应用无监督的聚类方法，确定了ICU创伤性脑损伤患者的六个不同的病理生理学亚组（通常称为内型）。这些亚组患者在复合代谢反应方面存在差异，特别是在乳酸和葡萄糖方面。然而，这项工作并没有解决更复杂的问题，即如何区分ICU期间创伤性脑损伤的后续疾病轨迹。

先前对普通ICU患者的研究表明，在ICU的头几周内，可以出现明确的病理生理模式，与顺序器官衰竭评估（SOFA）评分的变化相关的不同疾病轨迹。在创伤性脑损伤患者中，颅内压力的变异性已被描述，并被证明与水肿调节基因的表达相关，ABCC8.5其他研究表明，创伤性脑损伤与颅外并发症有关，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤、心肌损伤和凝血。

这项工作使本文假设多维分析ICU逗留期间的生理、实验室和人口变量可能会描述创伤性脑损伤后的复合纵向疾病轨迹。完整的描述还必须包括治疗因素，例如治疗强度水平表中描述的那些，否则这些因素可能会混淆生理测量。

迄今为止，与创伤性脑损伤轨迹相关的多维因素相对较少受到关注，尽管Ghaderi和同事确定了创伤性脑损伤患者的三个多变量时间序列数据集群，显示了生理和血液学因素的差异，从而表明不同的临床表现可能具有不同的疾病轨迹。

2023年11月14日发表在Lancet Neurol的文章，旨在确定可能区分重症监护病房创伤性脑损伤患者疾病轨迹的临床变量。目标是更好地了解疾病进展，并确定创伤性脑损伤患者的不同基于轨迹的亚群，这可以构成未来靶向治疗的基础。

本文使用了欧洲创伤性脑损伤合作神经创伤有效性研究（CENTER-TBI）前瞻性观察队列研究的数据。本文包括18岁或以上的创伤性脑损伤患者，他们被65个CENTER-TBI参与中心之一收治ICU，从大型学术医院到小型农村医院。

对于每位患者，研究人员获得了损伤前数据和损伤特征、入院的临床特征、人口统计学、生理参数、实验室特征、大脑生物标志物（泛素羧基末端水解酶L1[UCH-L1]、S100钙结合蛋白B[S100B]、tau、神经丝光[NFL]、神经纤维酸蛋白[GFAP]和神经元特异性烯醇酶[NSE]），以及ICU住院前7天内颅内压降低治疗的信息。为了识别可能区分疾病轨迹的临床变量，研究人员对这些数据应用了一种新的聚类方法，该方法基于概率图模型与马尔可夫链扩展的混合。调查了集群与扩展格拉斯哥结果量表（GOS-E）的关系。

研究结果显示，在2014年12月19日至2017年12月17日期间，4509名创伤性脑损伤患者被招募到CENTER-TBI核心数据集中，其中1728人有资格接受这项分析。

建模过程

葡萄糖变异（定义为每日最大和最低葡萄糖浓度之间的差异）和大脑生物标志物（S100B、NSE、NFL、tau、UCH-L1和GFAP）一直被发现是ICU创伤性脑损伤患者疾病轨迹（即有助于区分集群的主要变量）的主要临床描述因素。将患者在模型中分配到的疾病轨迹集群作为预测器与IMPACT模型的变量一起进行分析，并改善了对死亡率和不利结果（二分化GOS-E ≤4）的预测。

综上所述，通过将无监督的时间聚类方法应用于在ICU接受治疗的大量创伤性脑损伤患者，研究人员能够调查疾病轨迹的临床描述符（即基线和纵向患者特征和临床变量）。葡萄糖变异和大脑生物标志物（即tau、UCH-L1、GFAP、S100B、NSE和NFL）一直是ICU中疾病轨迹表现最好的临床描述符。此外，平均颅内压、脑脊液引流量、肌酐、钠变异和氧饱和度是ICU停留前3天疾病轨迹的重要临床描述因素。这些发现可能对临床实践产生影响，因为这些变量迄今为止受到的关注相对较少。

原文出处

Åkerlund, C. A., Holst, A., Bhattacharyay, S., Stocchetti, N., Steyerberg, E., Smielewski, P., ... & Payen, J. (2024). Clinical descriptors of disease trajectories in patients with traumatic brain injury in the intensive care unit (CENTER-TBI): a multicentre observational cohort study. The Lancet Neurology, 23(1), 71-80.