一文读懂：经鼻高流量氧疗

近十年来，经鼻高流量氧疗（HFNO）这一无创呼吸支持技术在重症患者中的应用越来越广。

对于HFNO，由空氧混合器或涡轮产生的高达60L/min的新鲜气流，然后通过加热加湿器（温度31–37℃，绝对湿度30–44mgH2O/L）调节，最好通过大口径鼻导管输送给患者。HFNO有益的生理效应包括：准确输送设定的FiO2、冲洗解剖无效腔和减少呼吸做功、增加气道正压、改善肺通气、氧合和呼吸力学以及优化患者舒适度（图1）。因HFNO的许多效应有流量依赖性，为最大化呼吸支持，应输送最大耐受流量，而根据患者的舒适度设定温度，根据目标SpO2设定FiO2。

图1经鼻高流量氧疗的生理/临床作用和适应症。上图：显示了经鼻高流量氧疗的主要生理效应。

请注意，其中某些效应可能与其他效应相关。例如，气道内产生的压力可能影响二氧化碳洗出（例如，压力越高，二氧化碳洗出越大）。同样，系统提供的气道正压通气和二氧化碳洗出都可能潜在影响吸气做功。下表：详细说明了经鼻高流量氧疗的生理和临床效应，以及其在不同临床情境中的适应症。

FiO2：吸入氧浓度、CO2二氧化碳、ARF急性呼吸衰竭、PEEP呼气末正压、P-SILI患者自戗性肺损伤

最近，为进一步洗出二氧化碳并增加气道压，提出了不对称鼻导管的HFNO，该设计的生理效应目前还在评估中。

急性低氧性呼吸衰竭患者最近的资料表明，急性低氧性呼吸衰竭的预后类似于急性呼吸窘迫综合征。有研究提出，为更早地识别该综合征，可将急性呼吸窘迫综合征的定义扩大到包括HFNO的患者。在这些患者中，无创呼吸支持应旨在平衡（避免镇静和插管的）获益与（自戕性肺损伤和延迟插管的）有害效应。由于HFNO能改善氧合和减少吸气做功，已广泛应用于低氧血症患者，目前推荐为一线干预措施。在急性低氧性呼吸衰竭患者中进行的几项研究（包括COVID-19患者）表明，与常规氧疗相比，尽管死亡率结果相互矛盾，但HFNO可降低气管插管率。一项结合了随机对照研究和荟萃分析的研究数据表明，HFNO结合每天至少持续8h的俯卧位治疗可进一步提高该技术的有效性。目前正在研究（NCT05089695）HFNO与特定设置的无创通气交替治疗是否会有额外获益，尤其在深吸气做功患者中。

急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者的一线干预措施是面罩无创通气。因上呼吸道的冲洗效应和耐受性最强，在无创通气的间歇期，应用HFNO而不是常规氧疗可能有生理获益。一项多中心研究中，对于高碳酸血症性呼吸衰竭（pH7.25-7.35），初始治疗2h后，HFNO在PaCO2方面不劣于无创通气。然而，为避免有创机械通气，32%HFNO治疗的患者需要在治疗开始后6h内升级为无创通气。

这些数据表明，尽管无创通气仍然是急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者治疗的基石，但HFNO联合无创通气可能是管理这些患者一种有前景的策略。

机械通气患者的撤机

对于重症患者的呼吸管理，机械通气的撤机至关重要。约10-40%的撤机后患者需要再插管，且再插管与增加死亡率独立相关。初步研究表明，与常规氧疗相比，低危患者的预先HFNO可预防拔管后呼吸衰竭并减少再插管，在拔管后高呼吸衰竭风险的情况下，抢先HFNO与抢先无创通气一样有效。最近的研究集中于在特定患者人群中使用HFNO联合其他干预措施的有效性。这些研究表明，在低危患者中，如果常规氧疗的患者在再插管前接受无创通气的呼吸支持，则HFNO不会降低气管插管率。与单纯HFNO治疗相比，高危患者（例如，既存呼吸系统或心脏疾病，或年龄>65岁）的HFNO与无创通气的交替治疗可改善预后，尤其在肥胖患者。在极高危患者中，48h的连续无创通气似乎优于单纯HFNO治疗。

总之，这些数据表明，HFNO（单独或联合无创通气）代表了在ICU计划拔管后患者呼吸支持的最佳治疗。

特殊人群

免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者

免疫功能受损的患者中，急性低氧性呼吸衰竭仍然是其入住ICU的最常见原因之一。主要为了限制与有创机械通气相关的感染并发症，最初的研究阐述了在这些患者中避免插管的重要性。然而，由于癌症治疗和管理的改善，近十年来这些患者的预后极大改善。此外，联合限制呼吸机诱导肺损伤和感染并发症风险的措施，降低了免疫功能低下患者有创通气的死亡率。然而，几乎50%的这类插管患者可能在医院死亡。因此，对于免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者，无创氧合策略的作用仍非常值得讨论。

在一项涉及374例免疫功能低下患者（多数是血液恶性肿瘤患者）的随机研究中，与标准氧疗相比，无创通气组并无更好的预后。一项比较HFNO与标准氧疗的随机研究中，两组的死亡率无差异，但发现HFNO组中插管率有降低的趋势。最近的一项研究纳入了299例面罩无创通气联合HFNO或单独HFNO的患者，未发现死亡率和插管率的差异。

总之，最近的证据似乎表明，只要是急性低氧性呼吸衰竭，无论是否有免疫功能低下，治疗方案都不应有所不同。事实上，由于改善了有创机械通气相关感染并发症的预防，与之前想法相反，那些避免气管插管和有创通气的方法，实际上并不能使免疫功能低下患者获益。在免疫功能低下患者的特定亚组中，是否HFNO通过其他接口（例如头盔）与无创通气交替使用和使用特定设置，就可改善临床预后，还有必要进行研究。

气管切开患者

通过开放回路的专用接口，高流量氧也可通过气管造口输送。最高流速（50-60L/min）下的气管高流量氧可提供小幅气道正压，轻微改善氧合，并降低呼吸频率。然而，该效应明显低于相似流速的HFNO。一项多中心临床研究显示，作为拔管准备的指标，与基于间歇性高流量给氧联合封管研究的策略相比，连续经气管高流量氧疗结合吸引频率的策略可缩短拔管时间。

这些数据表明，在气管切开患者中，通过专用接口输送高流量氧可产生有益的生理效应，并可缩短成功拔管的时间。