我们如何滴定急性低氧衰竭患者的PEEP？

引言

在最近针对急性呼吸窘迫综合征制定的ESICM指南中，专家小组并没有对选择高PEEP/F_iO₂或低PEEP/F_iO₂策略进行常规PEEP滴定提出推荐意见。此外，与采用PEEP/F_iO₂表格进行PEEP滴定相比，专家小组也没有针对“同意或反对使用呼吸力学指导下的PEEP滴定”提出建议。这些建议从方法学角度来看无疑是合理的，但是却让临床医生处在了一个困难的境地。在床旁，我们需要在一个特定的时间点来为患者滴定个体化的PEEP水平。这篇短篇评论分享了几种用于急性呼吸窘迫综合征中滴定PEEP的方法。

我们设置PEEP的目标是什么？

在Ashbaugh对ARDS进行最初报道的时候，就已有报道称PEEP设定能够改善患者氧合（N=5），因此最初设置PEEP的目标是为了改善患者的动脉氧合。随后当人们发现肺组织的不均一性可能在VILI的病理生理中起到重要作用时，设置PEEP的主要目标则是为了获得更好的肺均一性，换句话说，即是在肺不张和过度通气之间达到最佳平衡。但同时临床医生应该意识到PEEP设置或者说高PEEP设置对血流动力学危害，尤其是右心室功能的影响。因此在床旁我们需要寻找到肺不张和过度膨胀之间的正确平衡，同时严密监测血流动力学状态的变化。

RCT研究告诉了我们什么？

目前共有三项大型RCT研究从不同角度对比了低PEEP和高PEEP对临床结局的影响；研究结果总结见表1。这些研究并没有显示出某一种方法对比另一种方法具有明显获益，但重要的是需要去理解为什么这些试验结果。如果我们看一下图1中两个CT扫描结果就可以理解到这点。两例患者均表现为急性低氧血症并且需要气管插管。左侧CT扫描表现为局限性实变而右侧CT扫描则显示为广泛实变。较高的PEEP可能对右侧患者更加有利（因为其存在可复张的肺组织）而对于另一位患者则会加重过度膨胀。近期的一项多中心研究结果显示，根据呼吸系统顺应性采取PEEP滴定的积极肺复张策略增加了中重度ARDS患者的死亡率。在此项研究中，对不存在肺复张潜力的患者使用高PEEP可能会导致不良的临床结局。因此从生理学的角度来说，讨论急性低氧性衰竭患者的PEEP是“高”还是“低”似乎没有意义。

较高水平的PEEP可能只对于存在肺复张潜力的患者有益，但三项RCT试验都没有在选择PEEP前进行过可复张性的评估。尽管没有针对高或低PEEP进行评估，但Constantin及其同事将个体化机械通气（基于胸片或胸部CT扫描评估肺形态）与标准治疗进行对比。对照组以潮气量6ml/kg理想体重并按照低PEEP/F_iO₂表格设置呼吸机参数。在个体化治疗组中，局限性ARDS患者潮气量设置为8ml/kg理想体重，PEEP水平在5-9cmH2O之间；而非局限性ARDS患者潮气量设置为6ml/kg理想体重，以平台压达到30cmH₂O的水平滴定PEEP。值得注意的是这项研究并没有对PEEP的复张作用进行评估，两组间90天死亡率没有显著差异。然而在个体化组中有21%的患者被错误分类（局限性或非局限性ARDS）而这些患者与对照组相比死亡率更高。这项研究结果显示个体化的呼吸机设置可能为临床带来有益的影响，但仍然需要进一步确定。

表1：用于评价“低或高PEEP”设置的三项临床研究总结

*该研究估计的样本量为750例患者，但研究在纳入549例患者后停止。

图1：两例肺可复张性评价结果不同的ARDS患者的CT扫描。这张图显示了符合ARDS诊断标准的两种不同影像。左侧CT扫描的特征是广泛的磨玻璃影但实变范围有限，而右侧则为基于重力依赖区域的广泛实变。显然表现为右侧CT特点的患者肺可复张性更高。

实用性方法（图2）

对于中到重度急性低氧性衰竭的患者，当我们为其行气管气管插管后根据低PEEP/F_iO₂表格设置PEEP，那就意味着选择的PEEP范围在8-12cmH₂O（FiO2：0.5-0.7）。对于胸廓顺应性低的患者（例如肥胖，腹水）也可以选择较高的PEEP水平。尽管荟萃分析的结果显示，对于这一类型的患者选择高PEEP/F_iO₂表格似乎是合理且有益的，但这些研究都没有对患者肺可复张性进行评估。并且在实际的临床工作中，似乎也很少有医生会选择高PEEP/F_iO₂表格指导PEEP的选择。

在插管后的短时间内我们需要确定患者肺部是否具有可复张性。我们选择将PEEP水平由5增加到15cmH₂O的方法来观察患者对PEEP反应性。在调节PEEP后10分钟进行评价，如果顺应性和氧合没有减少（10%和2%），PaCO₂水平没有升高（任意10%），那么则表示该患者肺具有可复张性，能够从较高的PEEP水平中获益。因此我们提高PEEP水平（在潮气量±6ml/kg理想公斤体重，驱动压＜15cmH2O）直到呼吸系统静态平台压达到28-30cmH₂O。如果评价患者肺组织不具备可复张性，那么我们则选择中等PEEP水平（例如8cmH₂O），并在每日或俯卧位通气后对可复张性进行重新评价。然而在一些患者中最佳PEEP水平的滴定则具有更大的挑战性，例如肥胖的患者他们可能存在胸壁顺应性降低、腹腔内压力增加并且合并严重的低氧血性衰竭。对于这类患者，我们需要使用更加高级的呼吸监测手段进行床旁PEEP水平的滴定。测量食道压能够提供胸膜腔内整体压力的估计，并且可以用于计算跨肺压。从生理学角度上看，滴定PEEP水平以维持呼气末跨肺压接近于零的水平能够限制肺泡塌陷。Epvent-2试验已经对跨肺压方法进行了评估，将PEEP滴定在维持呼吸膜跨肺压在0-6cmH₂O水平，而对照组则使用高PEEP/F_iO₂表格进行滴定。最初的分析结果显示两组间死亡率和28天无呼吸机天数比例没有差异，但在针对该研究结果的再次分析中，我们证实了将呼气末正压水平滴定到呼气末跨肺压接近于零（±2cmH₂O）具有更高的生存率。然而需要注意的是食道压的监测是一个复杂的方法，并且需要具备一定的专业知识，因此针对其实用性也在广泛讨论。

图2：急性低氧血症衰竭患者PEEP滴定

PEEP和右心室功能

PEEP可能会增加肺血管阻力，而右心室后负荷的增加会导致右心室功能进一步恶化。对于高驱动压（≥18cmH₂O），严重低氧血症或高碳酸血症（≥48mmHg）的患者应该常规进行超声心动图检查明确是否合并有急性肺心病。如果随着PEEP的升高肺心病的情况逐渐发展或恶化，那么我们可能建议降低PEEP设置并先优化血流动力学状态。在没有动态肺充气的情况下增加呼吸频率以降低PaCO₂从而降低肺动脉压力。

其他可用于评估PEEP诱导的肺复张技术

包括CT、应力指数、超声、电阻抗断层扫描（EIT）和复张与复张率（在降低PEEP的情况下去评估复张）等技术目前都可用于量化PEEP的肺复张效应。然而这些技术可能并不能在床旁实现，或者需要在临床应用中通过其他技术来进一步验证。

结论

床旁的PEEP滴定是一个复杂的过程，在这篇文章中，我们只是概述了一些基于生理学和临床经验的方法；但是目前并且没有一个明确统一的指导意见。