矮小症患者的无痛引产一例

孕妇，女，23岁，体重40kg,身高148cm,因“胎儿生长受限行引产术”。2022年8月4日入院，后保胎至8月16日。既往有身材矮小，双手指畸形病史20年。2年前行无痛人工流产术。入院后吸氧、持续心电和胎心监护，因“胎儿生长受限拟行利凡诺引产术”。入院血常规、血生化、凝血常规等均无异常，血小板129*109/L,PT 10秒，APTT28秒PE：能扪及腰椎间隙序贯均匀分布，无侧弯畸形，无压痛等。

B超示：单活胎，生长受限，头位［估重约（2035±259）g］，胎盘II级。入院诊断：（1）G2P0孕28+5周宫内孕单活胎头位待产；（2）双手指畸形。

入院后母胎情况良好，无剖宫产指征，孕妇强烈要求保胎。经麻醉科、产科、新生儿科等多学科（MDT）联合评估，拟让孕妇在严密监测下自然分娩。孕妇入院保胎12天，10∶00时阴道不明原因出血，经产科医生再次评估，保胎无效，建议行利凡诺引产。12:00，行利凡诺引产，现宫口已开2cm，主动要求行无痛引产，同孕妇及家属交待麻醉风险并签订麻醉知情同意书后，经科室讨论，拟行椎管内分娩镇痛，首选硬膜外镇痛。因为穿刺前她的情况是这样的：

12∶20，孕妇取左侧卧位，L3-4行硬膜外穿刺，无出血，无异感，无脑脊液回流。固定硬膜外导管后平躺，给予1%利多卡因4ml,观察5分钟无异常，无全脊麻征象，后给予0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml负荷，30min后接硬膜外镇痛泵0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼100ml,每小时负荷量5 ml，PCA量5 ml，锁定时间60 min。

10 min后孕妇自述疼痛症状明显减轻，VAS疼痛评分3～4分，维持感觉平面在T10水平，下肢运动阻滞改良Bromage评分0级。13∶50,未使用产钳助产及器械分娩，14:50，胎体从阴道落出。全程镇痛效果良好，生命体征平稳。子宫收缩良好，阴道出血约200 ml，软产道无裂伤。16∶00拔除硬膜外导管，硬膜外累计给药20 ml。产后第2天孕妇子宫复旧良好，康复出院，产后1个月电话随访母亲无特殊。

讨论：

1、该病人身材矮小，右手畸形，骶尾部瘘管，不排除脊髓栓系综合征的可能。

2、什么是脊髓栓系综合征？

3、类似病人，能否做硬膜外镇痛？

脊髓栓系综合征(tethered cord syndrome，TCS)是由于各种先天和后天原因引起脊髓或圆锥受牵拉，产生一系列神经功能障碍和畸形的综合征。由于脊髓受牵拉多发生在腰骶髓，引起圆锥异常低位，故又称低位脊髓。

部分学者认为脊髓栓系后使马尾圆锥部的活动受到限制而出现一系列临床症状，在日常的运动中，脊柱反复的屈曲伸展，也造成被栓系的脊髓的反复的松弛和紧张。

脊髓栓系综合征的临床表现较复杂，常见临床症状和体征有：

1.疼痛 是最常见的症状。表现为难以描述的疼痛或不适，可放射，但常无皮肤节段分布特点；

2.运动障碍 主要是下肢进行性无力和行走困难，可累及单侧或双侧，但以后者多见。随年龄增长而出现症状，且进行性加重，可表现为下肢长短和粗细不对称，呈外翻畸形，皮肤萎缩性溃疡等。本孕妇应该是属于这类；

3.感觉障碍 主要是鞍区皮肤感觉麻木或感觉减退；

4.腰骶部皮肤异常 50%有皮肤窦道（本孕妇应该是属于这类）、脊膜膨出、血管瘤和多毛症。根据典型病史、临床表现和辅助检查，诊断脊髓栓系综合征并不困难。

对有下列临床表现者，应警惕本病可能：①腰骶部皮肤多毛、异常色素沉着、血管瘤、皮赘、皮窦道或皮下肿块;②足和腿不对称、无力;③隐性脊柱裂;④原因不明的尿失禁或反复尿路感染。脊髓栓系综合征的诊断依据：①疼痛范围广泛;②成人在出现症状前有明显的诱因;③膀胱和直肠功能障碍;④感觉运动障碍进行性加重;⑤有不同的先天畸形，或曾有腰骶部手术史;⑥MRI和(或)CT椎管造影发现脊髓圆锥位置异常和(或)终丝增粗。（备注：因该孕妇家境贫困，再加之夫妻俩均残疾，无痛分娩费用请示领导后给予了减免，故未作核磁检查。）

妊娠合并脊髓栓系综合症接受分娩镇痛的主要顾虑在于镇痛技术对孕妇分娩产程，其中需要重点考虑脊髓栓系综合症孕妇接受分娩镇痛的指征判定以及分娩镇痛实施过程中麻醉管理注意事项。

麻醉科医师在给脊髓栓系综合症孕妇实施硬膜外分娩镇痛时需注意以下几点：

（1）应控制镇痛平面不超过T10，以免影响呼吸肌功能。酯类局麻药物由血浆胆碱酯酶代谢，导致母体和胎儿局麻药物中毒几率升高，由于罗哌卡因属于酰胺类局麻药，有运动感觉分离阻滞，故选择其作为孕妇施硬膜外分娩镇痛的常用药物。

（2）目前尚无脊髓栓系综合症孕妇分娩镇痛用药方案的具体指南，国内外有个案报道使用0.1%罗哌卡因+舒芬太尼进行硬膜外分娩镇痛，孕妇顺利自然分娩。《中国椎管内分娩镇痛专家共识》（2020版）推荐硬膜外常用维持配方：0.0625%～0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.3～0.6 μg/ml，脊髓栓系综合症孕妇椎管内分娩镇痛配方可参考上述方案。

本例妊娠合并脊髓栓系综合症孕妇，我科采用低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼行硬膜外镇痛，有效缓解分娩时宫缩痛。临床上对脊髓栓系综合症孕妇选择实施分娩镇痛，需要综合考虑脊髓栓系综合症病情控制情况，以及腰硬联合穿刺，有损伤脊髓的潜在风险，故本次镇痛没有使用腰硬联合镇痛。

李学军 麻醉科 主治医师 中共党员 毕业于泸州医学院麻醉系，四川省妇幼保健协会麻醉学分会委员，中国人体健康促进会麻醉与围术期专业委员会委员 获两项新型实用发明专利。

擅长：妇科、产科急危重症麻醉，困难气道处置，研究方向：腰硬联合麻醉用于分娩镇痛。

指导老师：陈本祯 四川省妇幼保健院麻醉科副主任 医学博士 副主任医师