正中神经损伤的相关解剖、病因、症状及检查和治疗

正中神经起源于臂丛神经外侧束和内侧束(C6~T1)，其中感觉神经纤维多来源于外侧束C6 和C7，而运动神经纤维多来源于内侧束C8 和T1。

正中神经在前臂支配除尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌以外的所有屈肌，其走行及功能如下：

• 正中神经在上臂通常无分支，与肱动脉伴行；

• 于肘部发出肌支支配旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌等；

• 发出骨间前神经，支配食、中指指深屈肌，以及拇长屈肌、旋前方肌；

• 经过腕管进入手部，分出数个肌支支配大鱼际肌和第1、2蚓状肌，感觉支支配腕掌侧、手掌、和挠侧三个半手指掌侧。

正中神经在不同部位的损伤，会表现出不同的感觉、运动功能障碍。

一、损伤类型

正中神经损伤通常分为急性损伤和慢性损伤。

急性损伤有Seddon三级分类法(神经震荡、神经轴突断裂、神经断裂)和Sunderland五度分类。

不同的损伤程度可能导致不同程度的感觉或运动功能丧失，临床医师会根据损伤的程度，决定治疗方法。

其病因包括上肢开放伤、骨折脱位导致的急性正中神经卡压、牵拉、划破，甚至断裂等。

慢性损伤通常是正中神经的慢性卡压，最常见的是腕管综合征，其他包括旋前圆肌综合征、骨间前神经综合征等。

二、病因

外伤导致的急性正中神经损伤最常见，包括开放性和闭合性损伤，如骨折导致正中神经断裂。

局部肿物的压迫、腕部机械重复性动作等可导致慢性正中神经损伤，如正中神经压迫、腕管综合征等。

• 急性正中神经损伤：由于突然的外力或尖锐物体伤害，如骨折、刀剑伤、碾压伤等而导致。

• 慢性正中神经损伤：指由于不当体位或反复进行同一动作，使正中神经周围组织压力增加，逐渐压迫神经造成的正中神经损伤。

诱因

劳动：长期暴露于机械性重复性高的上肢活动或重体力劳动之下，尤以经常做前臂旋前、旋后动作的人，易于诱发上肢慢性损伤，导致正中神经损伤。

外伤：骨质疏松的人，在外力作用下有可能会导致骨折进而损伤正中神经。

生育：妊娠期和哺乳期的妇女，由于其激素水平的变化，易发生本病。

疾病：患全身性风湿疾病或血液病的人，由于其腕管内压力增高，导致其易于罹患正中神经损伤。

三、症状

不同部位的损伤，会表现出不同的感觉运动功能障碍。

急性损伤

导致手部的综合功能受损，包括抓、握、捏的力量及手部的感觉功能等都会受到影响。

高位正中神经损伤

如发生在上臂、肘关节附近的损伤，桡侧三个半手指出现感觉异常或麻木，旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌，以及食、中指指深屈肌和旋前方肌功能全部或部分丧失，表现为以下运动功能缺如或减弱：

• 前臂旋前；

• 腕关节屈曲和挠偏；

• 拇指指间关节屈曲；

• 拇指外展；

• 食、中指近指间关节和远指间关节屈曲；

• 掌指关节因为屈肌力量减弱而过伸。

低位损伤

如发生在腕关节水平的损伤，拇指屈曲、外展，对掌等功能会丧失或受损，食、中指并拢不严，桡侧三个半手指会出现感觉异常或麻木。

若损伤发生在腕管中，大鱼际的感觉功能通常正常，因为这个区域的感觉支在腕管近端发出。

慢性损伤

主要包括腕管综合征，旋前圆肌综合征和骨间前神经综合征。

腕管综合征

早期表现为桡侧三个半手指的麻木、麻胀等。夜间加重，晨起症状显著，长时间持续或反复的用力抓、握、捏会加重症状。

按摩、挤压手和腕可使症状减。后可出现抓、握、捏的灵巧度下降。

病程长者会出现大鱼际肌肉的萎缩，力量减弱。

旋前圆肌综合征

患者的主诉通常是前臂近端掌侧疼痛，前臂反复旋前旋后则加重，同时还有桡侧三个半手指的感觉异常。

骨间前神经综合征

表现为拇、食指未节屈曲无力或不能，但手部没有感觉障碍。

其他症状

肌肉损伤

罹患正中神经损伤的患者中，因利器所致的开放性伤口，可能还会伴随肌肉、肌腱损伤。闭合性损伤的患者可能会感到局部肿胀不适。

皮肤感受异常

病程较长者，因局部经脉受阻、气血不流通，可能会出现皮肤枯槁、失去润泽、皮肤瘙痒等表现。

可能导致的并发症

上肢功能丧失

急、慢性正中神经损伤如果没有得到及时的治疗，病情会一步发展，严重者可致上臂或手指功能完全丧失。

四、检查

通过问诊和查体，能初步判断正中神经损伤的水平。

• 检查正中神经支配的感觉区域是否有异常。

• 检查正中神经支配的肌肉功能。

• 叩击试验 (Tinel 征)，按压或叩击神经损伤部位时，会产生放射性麻痛感。

• 屈腕试验(Phalen试验)，针对慢性腕管综合征，当腕关节极度掌屈，正中神经支配的手指麻木会加重。

影像学检查

X线：X1线可观察到上肢骨骼损伤情况，如有明显骨折线、占位性改变或其他骨性病变，可辅助诊断正中神经损伤。

超声：利用多普勒超声探头，探查上肢血管、神经、肌肉是否存在水肿、血肿等，有助于判断正中神经损伤。

特殊检查

肌电图：对肌肉收缩进行检测，肌电图可以通过肌力下降特点判断神经源性损伤。

神经传导：能够检查神经传导情况，定位神经损伤位置，对诊断正中神经损伤具有重要价值。

五、功能锻炼

临床上对于开放性神经损伤尽量一期修复，对于闭合性神经损伤程度轻的观察1~3个月，能恢复则不必手术，否则要采取手术治疗。

正神经损伤的恢复时间一般需要3个月左右，第4周开始感觉功能的训练，如果是完全断裂的患者一般在第 6 周开始。

功能锻炼能够辅助手功能和前臂功能的恢复，延缓肌肉萎缩的速度，避免相关部位的功能障碍，辅助针灸、热疗和物理疗法等帮助损伤后相关功能的尽快康复。

• 感觉功能的训练：通过冷、热刺激患者的手部皮肤来恢复感觉功能的建立。

• 手指的主动和被动屈伸：如被动拇指屈和主动拇指伸、被动拇指外展等动作。也可多做手的精细动作练习和ADL（日常生活活的能力）练习。
  

• 预防肩手综合征：进行手腕的功能锻炼、肘关节的功能锻炼和肩关节的功能锻炼。

注意复查

术后3个月要去医院做一次彻底检查，观察神经生长速度和恢复状况，如果对不满意，还可进行神经松解术。定期检查还可以根据神经恢复状况决定下一步的治疗方案。

平时在饮食上多吃营养神经的食物，如燕麦，多吃温补食物，少吃寒凉，这样有助于正神经损伤的康复。

六、好发人群及预防

好发人群

生育期女性：哺乳期或是经期女性。

某些慢性病患者：罹患全身性风湿疾病或血液病，长期缺乏钙质，缺少体力活动。

体力劳动者：过度上肢活动的人容易出现正中神经损伤。

预防

适当补钙及运动，加强身体素质，预防骨折、外伤等情况。

应尽量避免机械性、重复性的上肢及手腕部动作，劳作后应进行热敷等处理。

去除血肿、水肿压迫神经等原发病因素。