人社部：全国开展按病种付费，不少于100个！
2018-03-03 佚名 据人社部官网综合整理
按病种付费又有了新消息！人社部推荐了130个病种，要求各地应确定不少于100个开展按病种付费。
按病种付费又有了新消息！人社部推荐了130个病种，要求各地应确定不少于100个开展按病种付费。
近日，人社部办公厅发布了《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（以下简称《通知》），在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上，经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（以下简称《医保付费病种目录》），作为各地开展按病种付费的推荐性目录。
此次人社部公布的《医保付费病种目录》涵盖130个病种，并要求各地积极推进按病种付费工作。人社部强调，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。
一、逐步提高按病种付费覆盖面
2017年6月20日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，部署从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；要求各地选择一定数量的病种实施按病种付费。
按照文件要求，按病种付费开始在全国范围内推开，不再是试点性推广，而是强制在各地执行。
这次人社部制定《医保付费病种目录》，则是要求进一步全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。
二、各地应确定不少于100个病种开展按病种付费
在去年推广按病种目录付费的过程中，往往都是各地根据实际情况来制定病种种类以及数量，并无统一数目要求。而此次《通知》则明文规定：各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。
《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在这130个病种的基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。
三、各地因地制宜确定医保付费病种
各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
四、各地根据实际自行制定付费标准
值得一提的是，目录并没有设定付费标准，据人社部表示，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。
各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。
各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保支付标准，积极防范基金运行风险。
五、将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内
各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用，引导医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制，完善参保人员申诉处理办法。
按病种付费的全面推行，代表着医保支付方式将彻底变革。每个病种有规范化的诊疗管理路径，即从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用准绳。
按照推广进度，到2020年，新的医保支付体系将全面建立，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比将明显下降。
全新的医保支付模式将令医生、医院主动倾向于在尽量短的时间内，采取尽可能节约成本的治疗方式，来达到临床满意的治疗效果，整体提升服务绩效，医疗资源将被大大节约，医疗服务也会更精细化、人性化。
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