武汉学者：提高基层医疗卫生机构的应急能力

基层医疗卫生服务体系是我国重大疫情防控救治体系与应急响应机制的重要基础。

党代会报告指出，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2020年2月14日，最高领导人主持召开全面深化改革委员会第十二次会议并指出，要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设。

目前，我国基层医疗卫生机构主要由城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院及村卫生室、诊所、门诊部等组成。据中国卫生健康统计年鉴数据显示，2018年我国基层医疗卫生机构943639个，床位数为158万张，基层卫生技术人员268万人。

作为城乡三级医疗卫生服务网络的网底，我国基层医疗卫生机构发挥着居民健康“守门人”的重要作用。基层医疗卫生机构是筑牢我国医疗、疾控、妇幼保健体系的基础，是切实促进基本医疗卫生服务公平可及的重要保障。推行分级诊疗、医联体建设、公共卫生疫情防控等工作中都必须依靠“强基层”来落实。

经过近30年的发展，我国全科医生队伍建设取得一定进展。截至2018年底，我国共有全科医生31万人，平均每万人拥有2.2名全科医生。全科医生作为居民身边的“健康卫士”，在重大疫情防控、公共卫生服务体系中发挥着重要的作用。

武汉市是本次新型冠状病毒肺炎最为严重的疫区。为了加强疫情防控力量与效率，武汉市对新冠肺炎实行分级防控，各个基层医疗卫生机构的全科医生全都走上了防控一线，为抗击新冠肺炎做出了不可磨灭的贡献。一是利用对社区居民情况熟悉的优势，通过电话、微信、上门等方式开展无缝摸排工作，对居民进行健康监测与健康教育，普及新冠肺炎疫情防控知识；二是引导发热病人到定点医院就医；三是做好居民常见病多发病的治疗工作，为行动不便的患者送药上门；四是对康复出院的新冠肺炎患者进行追踪随访。

基于本次新冠肺炎重大疫情，有必要对我国基层医疗卫生体系与运行机制存在短板进行反思剖析：

一、机构定位与职责

基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务、基本医疗服务的职能。这两方面工作对发挥“健康守门人”作用非常重要，不可偏废。然而，我国在不同时期反复出现“重医轻防”、“重防轻医”倾向，不利于疾病的早期发现、早期防控和家庭医生制度的实施。

二、管理体制

全国各地基层医疗卫生机构有的为公益一类事业单位（全额拨款），有的为公益二类事业单位（差额拨款）。全额拨款的单位在分配制度上缺乏激励性绩效考核，人员工作积极性欠缺，差额拨款的单位，由于政府配套制度的具体实施方案还未落地，医疗收入、医保支付下降，医护人员的收入保障存在问题。

三、运行机制

基层医疗卫生机构在人才管理机制、医联体建设机制、医保支付机制、药品管理机制、信息化建设方面也存在一些问题。特别是在人才管理机制方面，由于基层卫生机构人员招聘、职称评审、薪酬制度等与基层卫生机构发展不相适应，导致人才队伍不稳定，尤其是医务人员流失较严重。以我国乡镇卫生院的卫生技术人才为例，2018年本科及以上学历、中级及以上专业技术资格的人员数占比分别只有15%和15.6%。另外，基本药物制度也存在缺陷，不利于基层医疗卫生机构的发展。

四、应急能力

基层医疗卫生机构应充分发挥在疫情防控中的网底作用，根据区域防控工作需求，配合社区居委会等相关部门做好联防联控工作。然而，长期以来，我国卫生资源配置呈现“倒三角”的模式，基层人力资源方面缺乏预防专业人才，疾病的诊疗能力薄弱，缺乏规范的卫生应急培训，基层卫生人员的防护设备匮乏，导致其难以开展有效的疫情防控工作。同时，基层卫生机构的环境布局难以满足疫情防控的隔离要求。

综上所述，当面对传染病重大疫情等突发公共卫生事件时，部分基层医疗卫生机构的识别能力欠缺、信息上报不及时、应急处理能力不足。这不利于传染病的早期发现与预警，可能会因此错失疫情防控的最佳窗口期。

五、全科医生能力

在疫情暴发之后，政府采取了一系列防控措施，如封城、设置定点医院集中收治、对密切接触者集中隔离等，但由于基层全科医生的识别、报告和初步治疗的能力不足，加之公众对基层医疗的信任不足，大量疑似感染人群往返反复就诊于各大医院，加剧了交叉感染。一旦基层全科服务缺位，民众对政府防疫措施的知晓度、认可度、依从性不够。

针对此次新冠病毒肺炎重大疫情，就加强我国基层医疗卫生服务体系与应急响应能力提出如下建议：

一、基层医疗卫生机构应医疗与公共卫生职能并重，充分发挥疫情防控“网底”作用。分级分类做好疾病初筛、初步诊疗和疫情信息登记上报，协助开展病例流行病学调查，多方共同协作。在社区、乡镇卡点开展慢病管理、送药上门等延伸服务，承担起联防联控、群防群控、严防严控责任。

二、推动医联体建设，鼓励核心单位的医务人员下基层指导工作，提升基层医疗和公共卫生服务能力，通过推进基层开展健康管理，预防与早期发现疫情。充分借助医联体牵头医院和疾控中心对基层医疗卫生机构的指导作用，加强疫情防控和院感防护人员培训，做到全员覆盖、人人皆掌握，切实提高基层防范意识和防控能力。充分利用医联体内远程视频会诊等开展医疗救治工作，做到对病例的早发现、早报告、早隔离、早治疗，提高基层疫情预防与救治能力。

三、建立“医防融合”的综合防治服务体系，促使突发公共卫生事件得到及时高效响应。不仅要实现人员与工作的融合，也要实现信息系统的融合。要将基本医疗、公共卫生、家庭医生服务等信息有机结合，实现疫情数据的实时更新共享。

由于公共卫生是基层医疗卫生机构的主要职能之一，并且对疫情防控具有重要的基础保障作用，建议将专业公共卫生机构一并纳入县域医共体和城市医联体的网络，形成连续性的公共卫生与健康管理体系。建立区域内医疗体系、公共卫生机构、乡镇卫生院的家庭医生团队一体化的、互联互通的基层医疗卫生信息管理平台，促使相关疫情发生发展的信息能够迅速上传、反馈。

四、建立绩效分配、定向培养、实施灵活的人事管理机制。实现按公益一类事业单位核定，实行公益二类事业单位管理的体制，建立专项资金用于引进和留住基层适宜人才。这样，既可保障财政的稳定投入，维持机构基本运行，又赋予了机构更多自主权，如灵活的人事管理权、绩效分配权和薪酬发放权。

五、改革全科医生激励机制，增强团队服务水平。就突发公共卫生事件而言，全科医生要提高事前的防范意识、事中的应对能力，及时向上级单位报告，防止疫情扩散。这需要在平时加强培训和演练。

六、 落实基层医疗卫生机构防疫体系的各项保障措施。基层机构医用物资短缺、医务人员防护知识不足、保障措施不到位等都严重影响整个社会防疫体系的功能实现。所以，一方面，要把基层医务人员的健康和安全放在重要位置，优先保障他们的防护设备和物资，让疫情防控人员能在一线工作无后顾之忧。另一方面，发挥医联体的合作机制，加强基层专科医师、全科医师、公共卫生医师的公共卫生应急规范化培训和心理疏导。

七、加强政府与民众之间的健康信息沟通。社区具有社会沟通的优势，决定了它能够在政府与民众之间承担纽带的职能。一方面，政府关于疫情防控的决策、相关健康知识由社区传递到基层，帮助民众及时掌握有效信息，提高民众的危机应对能力；另一方面，社区又能够把实际了解到的信息，特别是民众的健康需求、防疫措施建议反馈给政府，帮助政府及时发现和解决医疗卫生问题。

重大疫情引发一系列问题值得我们深思：政府作为应对突发公共卫生事件的主体责任重大，但疫情的有效防控还需充分调动社会力量的参与。乡镇（村）、街道（社区）是我国社会的基本单元，在各种突发公共卫生事件中防控与应急管理中处于基础地位。因此，当前新冠肺炎态势更加呼唤一个医防融合、连续综合的基层医疗卫生服务体系。