CDS2018 |糖尿病诊疗一体化全病程管理论坛

随着患者数量的增多，糖尿病的管理必须随之加强，于是本次CDS便组织了一次关于糖尿病全病程管理的论坛。下面就跟随梅斯医学小编一起来看一下精彩内容吧！

一．糖尿病全病程管理

来自北京清华长庚医院的肖建中主任表示管理糖尿病重点是防治糖尿病并发症的发生发展，这是糖尿病治疗的根本目标。糖尿病的主要并发症有糖尿病肾病、高尿酸症、血脂异常、酮症酸中毒等。

糖尿病肾病已成为我国慢性肾脏病的主要病因。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病,2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。

我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,现已成为CKD和终末期肾病(ESRD)的主要原因。我国近20年透析统计数据显示ESRD病因中DKD的构成比例正在逐步攀升。

高尿酸血症是非糖尿病人群未来发生糖尿病的独立危险因素，其与糖尿病发生存在相关性，它在糖尿病患者中的发病率为32.9%。血尿酸水平升高可促进糖尿病的发展，糖尿病又可增高血尿酸水平，从而进入了恶性循环。

在不同人群中，高尿酸血症与2型糖尿病及糖尿病肾损害之间均存在相关性，如下表：



血脂异常对于糖尿病患者来说也是常见的并发症，且血脂控制达标率较低，如下图。


据统计，50%~80%的患者存在心脑血管并发症，其中70%的糖尿病患者死于严重的心血管并发症。

酮症酸中毒起病急、进展快，也为糖尿病患者带来严重的威胁。在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的原因中，DKA最常见，占70.4%，儿童糖尿病患者常以DKA起病，易造成误诊，且起病急、进展快，病死率高达0.15%~0.30%。

但是目前中国医疗资源尚不能保证全部糖尿病患者在等级医院接受治疗，所以《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确强调应做好糖尿病分级诊疗试点工作。





但是目前中国分级诊疗现状堪忧。



等级医院依旧占据主导地位，存在患者过多，人员有限，管理困难等问题。分级诊疗目前任重而道远。

二、院内外信息一体化管理

来自北京大学第一医院的郭晓蕙教授表示血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，有效的监测配合治疗方案的调整可降低低血糖及远期并发症的风险，降低糖尿病引发的致死致残，大幅度降低医疗开支。

关于血糖监测方案有如下建议。


其中胰岛素强化治疗(多次胰乌素注射或胰岛素泵治疗)的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次。建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空空腹高血糖或夜间低血糖,应监测夜间2~3点血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2~4次，主要涵盖空腹、睡前等,必要时测餐后。



非胰岛素短期强化治疗患者的血糖监测适用于:有频发低血糖症状:感染等应激状态;调整治疗方案等情况。监测方案为每周3d,每天监测5~7个时间点血糖,包括餐前、餐后及睡前(左表);在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施之后,可以减少到交替血糖监测方率(右表)



血糖自我监测方案干预3个月和6个月后T2DM患者的HbA1c水平较基线均显著降低,且低血糖发生率降低。



而我国糖尿病患者的血糖控制并不理想，调查显示随着患者年龄增长、病程延长、伴随疾病种类的增加，HbA1c达标率越来越低。



根据一项我国的多中心横断面研究，对29个省的50个医疗中心的5953例T2D患者进行问卷调查，结果显示有81.02%的患者未根据推荐频率进行血糖自我监测。

加强院内外血糖监测管理是未来糖尿病管理的重要方向之一。

三、糖尿病监测指标的发展与展望

上海交通大学附属第六人民医院的王煜非教授表示糖尿病所有治疗的方向、治疗效果的评判都依赖血糖监测。

1971年第一台血糖仪问世，能够即时且比较准确地定量血糖值，随后开始运用于临床，帮助糖尿病的控制。随后血糖仪开始小型化，制造成本也逐渐降低，这使得自我监测血糖成为了可能。



血糖仪的普及使强化血糖管理成为可能，随后进行的大规模RCT研究—DCCT和UKPDS中，广泛釆用的家庭葡萄糖监测（血糖或尿糖，并对监测频率设定要求)

1978多次血糖监测辅助的强化降糖组的临床结局优于尿糖监测辅助的常规降糖组

HbA1c正式进入学术界的视野,成为衡量血糖控制的标准

糖尿病控制,开始可以以数字进行准确衡量

随后的 ADVANCE, ACCORD,VADT研究进一步修正了血糖控制目标,为其加上了“下限”以避免低血糖。

后来持续葡萄糖(动态血糖)监测技术为临床供了连续、全面、可靠的全天血糖信息。了解血糖波动的规律和趋势并发现了不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖。

但是因为持续葡萄糖监测技术主要是监测皮下组织间液，所以对于动态血糖，以前业界一直存在质疑。其实这里存在一个误区，因为手指血糖的流行，很多人错误地把手指血糖看成了血糖监测的金标准。但是真正金标准一直都是静脉血糖，手指血糖标本是掺杂着动脉血的。事实上，组织间液血糖比手指血糖要更接近静脉血糖。



当血糖较为稳定时，组织间液葡萄糖与血液葡萄糖的数值十分接近；当血糖快速变化时,两者之间会有10至20分钟的时间差。一般来说,组织间液葡萄糖滞后于血液葡萄糖10至20分钟。并不是所有时间都滞后,如严重低血糖时血液葡萄糖滞后于组织间液葡萄糖。

其实血糖监测这部分误差并不关键，血糖监测的重点是监测血糖的波动，在这一点上，动态血糖有着手指血糖无法比拟的优势。

信息化血糖监测是未来的大方向，可以大大降低糖尿病患者并发症、感染、乃至死亡的风险，同时更好地控制治疗费用，还能为糖尿病研究提供大量的数据。



糖尿病诊疗一体化全病程管理给糖尿病患者带来一个非常美好的憧憬。但是目前在推广上依然存在着成本过高，人员不足，患者重视程度不够的问题，只能期望在不远的未来能逐一解决，为糖尿病患者带来福音。