脑血管的解剖学及其病变时的临床症状

大脑中动脉是颈内动脉发出大脑前动脉以后的直接延续，为供应大脑半球血液的最粗大的动脉，平均管径约4mm左右。大脑中动脉大多在视交叉外侧，嗅三角和前穿质的下方，由颈内动脉发出。发出后立即横过前穿质近乎水平位向外行，约在前床突附近经侧裂窝进入大脑外侧裂，然后在岛盖的深方，贴附岛叶外侧面，沿外侧裂的方向由前下斜向后上，并陆续发出许多皮质支。

大脑中动脉在途经前穿质至侧裂窝时，发出许多细小的中央支进入前穿质。大脑中动脉主干可分为两型，即双干型和单干型。据曾司鲁等报导，双干型(图9-55)较为多见(占60%),在岛叶附近分为上、下两个等大的干，上干分支至额叶和顶叶，下干分支至颞叶、枕叶和顶叶；单干型(见图9-42)不及半数(占40%),它以一单干自上、下缘发出分支至上述各叶。每个皮质支在主干发出后，大体先在大脑外侧裂深面由内向外走行一段，再绕过大脑外侧裂的岛盖缘，向上或向下分布在大脑半球背外侧面。

大脑中动脉皮质支在进入软脑膜处发出分支形成浅动脉丛(大脑前、后动脉皮质支亦相同),在一些部位连接来自其他皮质支的浅动脉丛。由浅丛发出较小的终动脉，以直角方向进入脑实质内，行进距离远近不等，其中短的皮质支就终止于皮质，较长的皮质支则分布到大脑半球的髓质(图9-56)。较大皮质支间有吻合，因此当这些血管闭塞时，通过邻近的皮质支可建立侧支循环，不过这种侧支循环很少能给缺血区域以充分的营养。

大脑中动脉按其走行特点可以分为五段。①水平段：为大脑中动脉起始部至侧裂窝的一段。此段位于脑底面，行于额叶眶面属嗅叶的一些结构如嗅三角、嗅区、前穿质与颞极之间，水平位向外至侧裂窝，续为回转段。大脑中动脉中央支(豆纹动脉)便由此段发出(见图9-45、图9-46、图9-48、图9-55)。

②回转段：此段动脉在侧裂窝外方，回绕岛叶前端(岛阈)进入大脑外侧裂，续为侧裂段(见图9-3、图9-46、图9-55)。③侧裂段：此段动脉隐藏于大脑外侧裂内，只有拉开此裂的上、下二唇缘或去掉岛盖，方可见到此段动脉。此段紧贴于岛叶外面，由前下走向后上，沿途发出数条皮质支分布于大脑半球背外侧面(见图9-55)。④分叉段：大脑中动脉主干从大脑外侧裂上端，相当顶、枕、颞叶交界处从深面浅出，到分叉为角回动脉及颞后动脉的一段称为分叉段(见图9-55)。⑤终段：是指大脑中动脉终支角回动脉而言(见图9-55)。

大脑中动脉的分支可分为皮质支与中央支两组(见图9-43、图9-55、图9-56)。

(1)大脑中动脉皮质支(周围支)的分支分布(见图9-42、图9-55):大脑中动脉的皮质支包括眶额动脉、中央前动脉、中央动脉、中央后动脉(顶前动脉)、顶下动脉(顶后动脉)、角回动脉、颞后动脉、颞中动脉、颞前动脉、颞极动脉10支，其中前5支自前向后由双干型的上干或单干型的上缘发出；后5支自后向前则由双干型的下干或单干型的下缘发出。上述皮质支多为1支，2支者极少，现分述如下(见图9-42、图9-55)。

1)眶额动脉：自大脑中动脉的侧裂段(称侧裂动脉)上干或总干发出，经大脑外侧裂的深面浅出，向前上方走行，在大脑外侧裂的前升支与前水平支附近分为前、后两支。前支沿大脑外侧裂水平支向前，分布至眶部外侧半。后支即额前动脉，沿大脑外侧裂前升支上行并分为2～3支，由于形如蜡烛台样，故又称“烛台动脉”。此动脉分布于三角部、盖部及额中回前部。眶额动脉一般向后发出一分支，至额中回后部，与中央前动脉共同供应额中回后部。此动脉闭塞可产生运动性失语症。眶额动脉与大脑前动脉的额极动脉在额极处形成吻合。

2)中央前动脉：自大脑中动脉侧裂段(又称侧裂动脉)上干或总干发出，经大脑外侧裂深面浅出，斜向后上，分为2～3支，行于中央前沟附近。前部分支分布至额下回盖部的后部及额中回后部，后部分支至中央前回前部下3/4的皮质。此动脉闭塞可引起对侧面肌及舌肌瘫痪(轻瘫),有时也可能有上肢轻瘫，若在优势半球侧可有运动性失语症。

3)中央动脉：从侧裂段(侧裂动脉)上干或总干发出，经大脑外侧裂浅出，然后越过封锁中央沟下部的脑回，沿中央沟上行，部分经中央沟前缘或后缘上行，分布于中央沟下3/4前、后缘的皮质。此动脉闭塞可出现对侧上肢单瘫或不完全偏瘫(以上肢为重),并可伴有相应肢体的轻度感觉障碍。

4)中央后动脉(顶前动脉):自侧裂动脉上干或总干发出，经大脑外侧裂浅出，经中央后沟或中央后回后缘上行至上部，一支弯向后方伸入顶间沟，另一支则沿中央后沟继续上行。分布于中央后回下3/4及顶间沟前部上、下缘的皮质。此动脉闭塞时，引起对侧上肢感觉障碍，并可有轻度瘫痪。

以上四条动脉，除眶额动脉外，其余三条动脉在大脑外侧裂处，由侧裂动脉发出后，直升向上，供应额、顶叶的大部分皮质，故在脑血管造影片上总称这三条动脉为额顶升动脉(见图9-9、图9-10),这三条动脉有时为一共干，但也可能各自从大脑中动脉发出。

5)顶下动脉(顶后动脉):又称缘上回动脉。此动脉通常为双干型上干的终支，经大脑外侧裂深面浅出，沿大脑外侧裂的后支上行，越过缘上回，深入至顶间沟，分布于缘上回及顶上小叶下缘的皮质，此动脉如在优势半球一侧闭塞，可发生运用不能或失用症。

6)角回动脉：为单干型的终支动脉，是大脑中动脉皮质支中最为恒定的一支动脉。从主干发出后先在大脑外侧裂深面行走一段，然后浅出沿颞上沟后行，越过角回深入顶间沟后部。分布于角回及顶上小叶后部下缘的皮质，有时伸展至顶枕裂外侧端。当优势半球侧角回动脉闭塞时，可引起失读症，此外，还可能发生计数困难和命名性失语症。

7)颞后动脉：从侧裂动脉下干或总干发出，经大脑外侧裂深面，在大脑外侧裂后端浅出，越过颞上回斜向后下，直达枕外侧沟。沿途分出3～4支，分布于颞上、中回后部、颞下回后部的上缘及枕叶外侧面前部。在优势半球侧的动脉闭塞时，可发生感觉性失语症，且伴有阅读和书写障碍，也可伴有健忘性(命名性)失语症。

以上三支动脉还供应半球内侧的视放射，故此三支动脉闭塞时，除发生皮质症状外，均可产生两眼对侧同向偏盲。

8)颞中动脉：自侧裂动脉下干或总干发出，经大脑外侧裂深面浅出，在颞叶中部越过颞上回，进入颞上沟斜往下外，达颞中沟及颞下回上缘，分布于颞叶中部和颞下回上部。

9)颞前动脉：自侧裂动脉下干或总干发出，经大脑外侧裂深部浅出后斜向后外，越过颞上回前部，再斜向后下，达颞中沟及颞下回上缘而分布。

10)颞极动脉：自侧裂动脉下干或总干发出，经大脑外侧裂深面浅出后向前外侧行，至颞极外侧面，绕至颞极内侧面而分布。供应颞极，并与大脑后动脉的分支共同供应海马回钩。

综上所述，大脑中动脉皮质支的分布范围，主要是大脑半球的背外侧面，包括额中回以下，中央前后回下3/4,顶下小叶，枕外侧回、颞下回上缘或上半以上部分，颞极内、外侧面，额叶眶部外侧半及岛叶各部皮质(见图9-42～图9-44、图9-47、图9-55、图9-56)。

大脑中动脉各皮质支与大脑前动脉皮质支分布区域的交界处在额中回上缘或上半，中央前、后回上1/4部及顶间沟上、下缘等处的皮质；与大脑后动脉皮质支分布区域的交界处在颗下回上缘或上半及枕外侧沟附近的皮质(见图9-42)。

(2)大脑中动脉中央支的分支分布：大脑中动脉的中央支或穿动脉叫纹体外侧动脉。或称中央支前外侧群。各家对此动脉的命名很不一致，各自称为前外侧中央动脉、前外侧丘纹动脉、纹状动脉、豆纹动脉、内侧和外侧穿动脉。主要分布于纹状体和内囊膝部及后肢的前3/5。按其发出的部位可分为内、外两组(见图9-43、图9-44、图9-47,图9-57)。

1)内侧豆纹动脉：或称内侧穿动脉、内侧纹体动脉、豆丘动脉、前外侧中央动脉内侧支。从大脑中动脉起始部1cm以内发出，少数可从颈内动脉与大脑中动脉两者发出或完全从颈内动脉发出，也可见到完全无这群动脉。这群动脉以1～2支的最多，但也可多达5支者。

内侧豆纹动脉在内侧前穿动脉(返动脉)穿入部位的稍后方即前穿质后内侧部穿入脑实质。入脑后其中一支经壳核前部浅层，并分支至深层；另一支经壳核中部深层上行，穿过内囊至尾状核；其他细小分支只至壳核腹侧部。在返动脉发育较差时，这组动脉有分支至壳核前端。如这群动脉缺如，由前穿动脉或返动脉分支代替。内侧豆纹动脉分布于壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核与外侧核。

2)外侧豆纹动脉：或称外侧穿动脉、外侧纹体动脉、豆纹动脉、前外侧中央动脉外侧支。从大脑中动脉起点1cm以外处发出，以1~4支为最多。发出时如为一干，也多分为4～5支于前穿质外侧部穿入脑实质，各支穿入后呈扇形排列，经壳核浅层或表面呈弧形向上，且穿过内囊达尾状核体部。

外侧豆纹动脉经外囊的基底部，行于豆状核下方，分布到外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。在外侧豆纹动脉中最外侧的一支最长，在高血压动脉硬化的基础上，极易破裂出血，特称“脑出血动脉”。此处出血常为外侧型即出血在壳核的外侧部。

综上所述，大脑中动脉皮质支的分布范围，主要是大脑半球的背外侧面，包括额中回以下、中央前后回下3/4、顶下小叶、枕叶月状沟或枕外侧沟以前、以及颞下回上缘或上半以上的部分。此外，还分布于颞极内外侧面、眶部外侧半以及岛叶各部皮质。大脑中动脉各皮质支与大脑前动脉各皮质支交错区域，是额中回上缘或上半、中央前后回上1/4及顶间沟上下缘等处皮质。与大脑后动脉皮质支交错区，是颞下回上缘或上半，以及月状沟或枕外侧沟以前的皮质。大脑中动脉中央支主要分布于基底节及内囊，包括尾状核体、豆状核及内囊上3/5的神经纤维。

(3)大脑中动脉脑血管造影X线解剖(见图9-9、图9-10,图9-58)。

正常大脑中动脉脑血管造影X线解剖可分为五段。

1)水平段(M₁):也叫眶后段，此段位于脑底面及侧裂窝内，从颈内动脉发出后，在前后位片，水平向外行，长约3cm。

2)回转段(M₂):也叫岛叶段，在侧裂窝外方，呈“U”形绕过岛叶前面，该段发出颞前动脉。

3)侧裂段(M₃):行于大脑外侧裂深方岛叶侧方的一段，行走方向由前下斜向后上，额顶升支由此发出。

4)分叉段(M₄):大脑中动脉分叉为角回动脉及颞后动脉处。

5)终段(M₅):系指大脑中动脉终支角回动脉而言。

侧位片：主干动脉大体上与大脑外侧裂走行方向相一致。在正常情况下，主干位置以床顶线即前床突至枕内隆突上9cm之颅骨内板连线为标准，成人应在此线上10mm以内，儿童为15mm以内，幼儿为18mm以内。

M₁因为斜向外方行走，在侧位片上近乎轴位，影像缩短重叠，仅表现一凸侧向前的弯曲，并立即延续为M₂。M₂在解剖上呈“U”形回绕岛叶前部，但在侧位片上由于重叠关系，构成由前下至后上的直线。M₃则为M₂的直接延续，此段因行于大脑侧裂内，故方向与外侧裂相一致。M₄为大脑中动脉主干出大脑外侧裂后端，翻向皮质表面分叉为角回及颞后动脉处。M₃实际上系指大脑中动脉终支角回动脉而言。通常，中央前动脉、中央动脉和顶前动脉三支皮质动脉，从大脑外侧裂深方翻至大脑半球背外侧面后均走行向上，供应额顶叶皮质，故在脑血管造影上三支动脉总称额顶升动脉。额顶升动脉一般自M₂末或M,始处发出，造影上形如一树，各支的形状极不规律，向后方行走的一支达中央前、后回。大脑中动脉其余皮质支如顶后动脉、角回动脉及题后动脉一般从M₃和M₄发出。可根据大脑中动脉皮质支读片板来确定其各支的位置(图9-59)。

在侧位片上，将大脑中动脉主干的最前点，最前端升支的返折点和最后端分支的返折点即侧裂点，三点相连，组成一个三角，称为侧裂三角。

正位片：从颈内动脉分出向外行走的水平段称为M₁,由水平位转向上升位中间转折的一段称为M₂,通常在M₂起始处发出额顶升支。M₃为M₂的延续。M₃和M₂在正位片上组成“上升段”的主干。正常“上升段”多略呈向外方凸隆的弧形，至眶(岩)顶连线中点下9～10mm处(侧裂点),突然转折向外延续为M₄、M₅。侧裂点与颅内板间正常距离为3.0～4.3cm,“上升段”与颅内板正常距离为2.0～3.0cm。M₂转折处一般与颈内动脉分为大脑前、中动脉分叉处在同一水平线上或稍低一点。

2.闭塞综合征  大脑中动脉是颈内动脉发出大脑前动脉之后的自然延续，因此，大脑中动脉及其分支因栓塞(例如风湿性心脏病心房纤维性震颤时心瓣膜上的栓子脱落所致的脑栓塞、颅外大血管动脉粥样硬化性斑块脱落所致的栓塞等)造成血管闭塞的机会比其他动脉更为常见。大脑中动脉供应区比大脑前动脉或大脑后动脉任何一支动脉的供应区更为广泛。它包括岛叶、额叶眶面的一部分、额下回、额中回、中央前回和中央后回下3/4、顶上小叶、顶下小叶、颞上回、颞中回，以及枕叶一小部分。从神经中枢角度看，大脑半球皮质上许多重要中枢由大脑中动脉供应。加上大脑中动脉还发出分支供应部分内囊和基底节。因此，大脑中动脉闭塞后，临床上通常产生广泛的症状。

(1)大脑中动脉起始段闭塞：在大脑中动脉起始段先发出若干条细小的中央支，然后再发出皮质支，因此，大脑中动脉起始段闭塞表现为中央支和皮质支供血区均发生循环障碍。其临床表现主要为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，发生在优势半球侧还多伴有失语。其中对侧半身中枢性偏瘫的特点是上下肢瘫痪具有均等性，这是由于中央前回运动区和经内囊的锥体束同时受损的缘故；对侧偏身感觉障碍是因为中央后回感觉区受累的结果；对侧同向偏盲是因为大脑中动脉在少数情况下尚供应视放射，为视放射受损的结果；失语主要是优势半球额下回后部语言运动中枢和颞上回后部语言感觉中枢同时受损所致(图9-60)。

(2)大脑中动脉中央支闭塞：大脑中动脉中央支为数条细小动脉血管，它供应内囊的前3/5以及大脑壳核和尾状核。大脑中动脉中央支发生闭塞后，软化灶侵及壳核、尾状核、内囊和苍白球外侧部(图9-61)，同时大脑半球皮质处也有软化。其临床表现为“不完全内囊型”损害的症状，即对侧上、下肢均等性中枢性瘫痪，一般无感觉障碍及同侧偏盲。这与大脑中动脉皮质支闭塞引起的皮质型偏瘫不同。因为皮质支同时支配皮质运动区和感觉区，故偏瘫常合并偏身感觉障碍。而大脑中动脉的中央支仅供应内囊后肢前3/5相当于皮质脊髓束纤维通过处，而内囊后肢后2/5相当于深、浅感觉和视放射通过处，则由脉络膜前动脉供应。如优势半球病变时，还可出现运动性失语症或口吃(图9-62)。

豆纹动脉容易破裂，出现典型的内囊出血的临床症状，主要表现为三偏综合征，即对侧肢体中枢性偏瘫，对侧偏身感觉障碍和两眼对侧同向偏盲(图9-63)。

(3)大脑中动脉发出中央支以后的主干闭塞：此段动脉闭塞后，患侧半球的背外侧面可发生广泛的缺血或软化。缺血软化最明显的区域为大脑外侧裂周围的皮质，而大脑半球背外侧面由大脑中动脉供应的边缘区的皮质则很少发生软化，这是因为边缘区皮质的血液供应不仅来自大脑中动脉，还来源于大脑前动脉及大脑后动脉的缘故。

大脑中动脉发出中央支以后的主干发生闭塞的临床症状主要为“两偏”,即对侧半身的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，偶有偏盲。偏瘫及偏身感觉障碍的特点为头、面及上肢完全瘫痪及感觉障碍，而下肢的瘫痪及感觉障碍较轻(图9-64)。这是因为大脑中动脉皮质支供应的范围为中央前、后回下3/4,恰为头面及上肢运动和感觉的投影区，而支配下肢运动和浅、深感觉的中央前、后回上1/4及旁中央小叶，则由大脑前动脉供应，很少发生缺血或软化的缘故。损害如发生在优势半球时，尚可出现混合性失语、失写、失读及运用不能等，这是由于额下回后部语言运动区、颞上回后部语言感觉区、额中回后部书写区、角回阅读区以及缘上回运用区分别受到损害的缘故。

(4)大脑中动脉皮质支上干闭塞：大脑中动脉在分出中央支以后，在外侧裂分为上、下两个干(占60%),上干分支至额叶和顶叶皮质，上干闭塞的主要症状为对侧肢体中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，颜面及上肢重，下肢轻，如梗死发生在主侧半球，可出现运动性失语、凝视麻痹、失写、失读或失用症(图9-65)。

(5)大脑中动脉皮质支下干闭塞：下干分支分布至顶叶、枕叶及颞叶皮质，梗死的主要症状为感觉性失语、命名性失语、记忆力障碍、偏盲或象限性盲、结构性失用症(图9-66)。

(6)大脑中动脉皮质支中的某一支闭塞

1)眶额动脉闭塞：如发生在优势半球时，可出现运动性失语症(图9-67)。

2)中央前动脉闭塞：对侧中枢性面瘫及上肢单瘫，若病变发生在优势半球侧，尚可有运动性失语症和口吃(图9-68)。

3)中央动脉闭塞：出现对侧上肢单瘫或不完全偏瘫(以上肢为重),伴有轻度感觉障碍(图9-69)。

4)中央后动脉(顶前动脉)闭塞：临床表现为对侧轻瘫，感觉障碍，实体觉、体象和定向的障碍，患者有健康感和失用症。若病灶在优势半球时，尚有假性丘脑综合征(疼痛和感觉障碍较轻),假性手足徐动现象和运动性共济失调(图9-70)。

5)顶后动脉(缘上回动脉)闭塞：如病变发生在优势半球时，可出现运用不能或失用症。

6)角回动脉闭塞：病变发生在优势半球时，患者可有失读症，也可发生命名性失语症、失认症(丧失左、右侧的辨认)、失指症等(图9-71)。

7)颞后动脉闭塞：临床主要表现为感觉性失语症(图9-72)。

由于顶后动脉、角回动脉及颞后动脉尚供应皮质深面的视放射，故以上三支动脉闭塞后，除各自产生相应皮质损害的症状外，均可产生对侧同向偏盲。

(7)大脑中动脉造影异常改变的某些临床意义

1)侧裂动脉在后端逐渐分开，该部有肿瘤时容易使这些动脉更分开。额部及额顶部占位性病变可压迫侧裂动脉向下移位，颞部有占位性病变则使其抬高。

2)颞叶肿瘤使侧裂动脉向上移位成弧形。在中颅窝占位性病变患者，其侧裂动脉是与颅底平行地向上移位。但是颞叶偏前的肿瘤亦可使侧裂动脉平行地向上移位。巨大的中颅窝肿瘤能使侧裂动脉向上呈弧形移位。

3)顶枕颞部占位性病变，使侧裂动脉向前移位而弯曲，同时还向上移位。

4)蝶骨嵴部肿瘤既向额部发展，又向颞部发展，把侧裂动脉推向后上方。