【协和医学杂志】分娩镇痛：舒适与安全并行，教学与质控并举

分娩镇痛是以遵循产妇自愿和临床安全为原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，以最大程度减轻产妇产痛的医疗服务。目前公认的最佳分娩镇痛技术为椎管内镇痛，其镇痛效果确切、母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。限制我国分娩镇痛推广的掣肘并非麻醉镇痛技术，而是麻醉医师的紧缺。

一项纳入2521名麻醉医师的横断面研究表明，68.68%(1105/1609)的医院由于麻醉医师紧缺而无法提供分娩镇痛服务^[1]。由于麻醉医师紧缺而导致的分娩镇痛不足也是剖宫产率高的重要因素之一^[2]。

近年来，北京协和医院（下文简称“协和”）深入践行国家关于母婴安全的各项提升计划，在分娩镇痛高质量发展的过程中取得了满意成果。本文主要介绍协和分娩镇痛相关成果及经验，以期为我国各级诊疗机构提供参考和借鉴。

1 我国分娩镇痛发展历程

分娩镇痛在我国起步较晚，1963年北京大学第一医院麻醉科张光波教授率先为67名产妇实施了椎管内镇痛，成为中国分娩镇痛事业的开拓者。针对我国低分娩镇痛率问题，2015年，华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授（我国分娩镇痛基层推广第一人）与段涛教授联合发起“快乐产房-舒适分娩”项目，全国近千家医院参与，带动了江苏、湖南、河南等各省市自治区的分娩镇痛基层推广。姚尚龙教授致力于从技术上进行规范，在应用上进行推广，从而有效提升分娩镇痛率，提高母婴安全性，降低剖宫产率。

2017年，协和黄宇光教授在全国两会上提交了“关于多措并举着力推进分娩镇痛和舒适化医疗的提案”，国家高度重视并大力支持此项提案，国家卫生健康委医政医管局于2018年先后颁发了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》^[3]及《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》^[4]。通过试点推动，相关医院椎管内分娩镇痛率已由2017年的27.52%提高至2020年的53.21%^[5]。在此期间，为巩固强化母婴安全意识，国家卫生健康委制定了《母婴安全行动提升计划（2021—2025年）》^[6]，进一步推动了我国分娩镇痛事业的发展。

2 协和分娩镇痛成果及经验分享

2018年，协和成为国家首批椎管内分娩镇痛试点单位。2019年1月协和正式开启分时段普通产科椎管内分娩镇痛工作，并于5月起推行24 h椎管内分娩镇痛服务，首月即实现分娩镇痛率超过50%。随后，以提高患者舒适度为目标，全面推进分娩镇痛各项工作，2023年分娩镇痛率已超过80%，与欧美国家齐平^[5]。

现将协和具体举措及经验分享如下。

2.1 合理调配人员安排，多学科联动制定标准化诊疗流程，为分娩提供舒适度保障

2.1.1 成立妇产科麻醉亚专业组，落实双组长制度，全面推进分娩镇痛服务

协和作为北京市危重孕产妇抢救中心之一，日常分娩镇痛工作与危重孕产妇的救治（包括紧急剖宫产、产时手术和高危新生儿麻醉救治等）存在密不可分的关系。2020—2023年，协和住院“红球”（高风险）孕产妇达534例，“橙球”（较高风险）孕产妇达2931例，占总分娩量的28%。其中，“红球”孕产妇以合并系统性疾病为主（占87%），有35.7%的孕产妇同时合并2种严重系统性疾病，以严重免疫系统疾病合并心血管系统疾病（包括肺动脉高压危象）最为常见，其次为病态肥胖合并重症胰腺炎等。为此，协和成立了妇产科麻醉亚专业组，同时落实双组长制度，进行围术期全程动态监管，在积极推进分娩镇痛率进一步提升的同时，全面保障孕产妇及新生儿的健康。

2.1.2 专人专用，合理调配人员安排，提升分娩镇痛服务能力

协和作为综合性三甲医院，存在专业性麻醉医师人员紧缺，日常麻醉工作繁重的现状。为保证椎管内分娩镇痛的实施，科室增设24 h分娩镇痛岗位，安排副高级及以上职称麻醉医师带领高年资住院医师（完成第一阶段麻醉专业北京市住院医师规范化培训，并取得合格证）常驻产房，专职负责孕产妇围产期疼痛综合管理，包括提供椎管内分娩镇痛、剖宫产麻醉及产后疼痛管理等医疗服务，参与产科每日交接班，落实三级查房制度，以便及时了解产妇妊娠特点，识别影响产程和分娩的高危因素，评估分娩镇痛及剖宫产麻醉风险，制定安全有效的镇痛、麻醉计划，实现紧急事件快速应答，同时让高年资住院医师在实践中不断强化理论知识的学习与更新，在日常教学和查房制度中实现综合性三甲医院应承担的培训及教学任务^[7-8]。由于自然分娩常在夜间甚至凌晨发动，为保证每位产妇都能享受到椎管内分娩镇痛带来的舒适体验，科室内部给予该岗位人员补贴，充分调动大家工作积极性的同时，有效提升了科室分娩镇痛服务能力。

2.1.3 采用I-PASS交接班模式，改进交接班制度

一项发表于《新英格兰医学》杂志的研究表明，轮岗的住院医师严格遵守院内患者交接班模式可使医疗差错有效减少23%，可预防的不良事件发生率下降30%^[9]。Starmet等^[10]开发了I-PASS系统模式，其中I代表疾病严重程度（Illness severity）、P代表患者简要情况（Patient summary）、A代表需要采取的行动清单（Action list）、S代表状态情况和应急计划（Situation，background，and contingency planning）、S代表信息接收者的综合附属（Synthesis by reciever），该模式可帮助临床医生将交接班时的碎片化信息进行整合。

自2023年起，协和麻醉科设计了I-PASS交接班流程，交班前交班人员需梳理高风险孕产妇病例摘要，包括主要合并疾病及严重程度、入院情况、诊疗经过、目前评估及治疗方案、下一步计划等，明确接班人员工作计划，落实待办事项、时间表及三级查房制度，并提出可能的病情变化及应对措施，与三线麻醉医师共同做好预案，最后由接班人员复述概括上述主要内容，以确保有效交接班，保障孕产妇安全。

2.1.4 完善疼痛管理设施，规范孕产妇就诊流程

椎管内分娩镇痛操作间标准配置麻醉机、监护仪、胎心监护仪、分娩镇痛麻醉流动车、产床等医疗设备，由麻醉科工作人员定期巡查维护，以保证药品、耗材充足，各种设备待机可用。此外，医院定期梳理产科门、急诊就诊流程，为孕产妇规划最佳就诊路径：

2.2 完善危重孕产妇、新生儿救治方案，为安全无痛分娩保驾护航

2.2.1 明晰风险标识，明确分级诊疗职责

高风险孕产妇一般患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠风险高，甚至可能危及生命安全。首先需明晰风险标识，同时发挥协和多学科优势，建立包括产科、儿科、麻醉科手术室、内外科、重症医学科、输血科等在内的高风险孕产妇多学科会诊专家组。由副高级及以上职称麻醉医师负责术前会诊及麻醉方案的总体制订，对随时危及生命的危重孕产妇，由科主任或副主任负责制订术前多学科会诊及麻醉方案^[11]。

2.2.2 优化抢救绿色通道，制定多病种危重孕产妇协和救治方案

协和高风险孕产妇病例的突出特点是病种类型分散，涉及全身各个系统，部分为国内甚至国际范围内的罕见病例。在单病种数量有限、循证证据不足的情况下，如何改善患者预后、提高救治水平、将个人经验转变为规范化治疗是综合医院高风险孕产妇救治过程中面临的另一挑战。

自2017年起，协和开始建立针对高风险孕产妇的多学科救治保障体系，逐渐形成一套标准化诊治和资源管理流程，包括《重度肺动脉高压孕产妇手术麻醉治疗流程》《妊娠合并肺动脉高压诊疗流程》《妊娠合并急性主动脉夹层或主动脉瘤破裂的紧急救治流程》《孕产妇可疑急性肺栓塞猝死抢救预案》等，显著提升了妊娠合并重症孕产妇的风险防范水平及救治能力。医务处备案数据显示，2019—2021年，协和共完成“红球”孕产妇救治193例，救治成功率达98%；完成胎儿手术/产时手术高危新生儿救治97例，救治成功率达98%^[12]。

2.3 传递先进的教学理念，将分娩镇痛培训与救治演练落到实处

2.3.1 实施危重孕产妇病例月研制度

麻醉科手术室定期组织专科、专项学习与学术交流，联合建立危重孕产妇病例月研制度，由麻醉科全体医师和手术室全体护士共同参与，通过回顾文献、学习指南、复盘病例等方式提高全员专业水平。该制度包含椎管内分娩镇痛病例月研制度，由高年资住院医师自主学习归纳，妇产科麻醉亚专业组长监督学习，针对椎管内分娩镇痛相关问题进行交流分享，不断提升分娩镇痛团队的专科服务能力。

2.3.2 规范住院医师临床轮转方案

轮转椎管内分娩镇痛岗位的高年资住院医师除完成相应理论学习外，还应重视临床技能培训。自2018年起，协和麻醉科要求规培住院医师应分阶段完成如下技能积累：普通病房腰椎穿刺≥15例，综合医院椎管内麻醉≥50例，妇产专科医院椎管内麻醉/分娩镇痛≥75例。轮转分娩镇痛岗位的麻醉住院医师应完成上述技能积累并取得北京市麻醉专业第一阶段住院医师规范化培训证书。轮转期间，需在上级医师远程监管下完成椎管内分娩镇痛≥100例。

2.3.3 加强围产期麻醉临床思维训练

2023年，协和将标准化病人（SP）模拟教学和多学科团队危机资源管理（TeamSTEPPS）模拟教学进行整合，在真实手术室内，采用高仿真模拟人模拟现实临床场景，高度还原术中危及患者生命安全的严重不良事件；同时采用SP模拟激烈的医患冲突场景^[13]，训练麻醉医师在多重巨大压力下，不断提高自己的情绪管理以及医患共决策能力^[14-15]。

2.3.4 严格评估麻醉住院医师综合能力

以置信职业行为(EPAs)为基础，结合SP以及住院医师规范化培训迷你临床演练评估（mini-CEX）考核麻醉住院医师临床综合能力。轮转椎管内分娩镇痛岗位的住院医师不仅设有准入条件，同时设有准出标准。在考核过程中，为能够直观、客观地量化评估住院医师的医患沟通能力，2018年协和构建了“SP情景模拟+mini-CEX考官考核”方式，并将其纳入第二阶段麻醉住院医师年度客观结构化临床考试中^[16]。

2.3.5 设置危重孕产妇麻醉模拟教学实战营，强化相关知识及法律意识

协和麻醉科为初年主治医师、进修医师设置了危重（妊娠合并心脏病、肿瘤、重度子痫前期，产后大出血等）孕产妇麻醉模拟教学实战营，开展危重产妇麻醉评估与围术期管理知识更新讲座；拓展危重产科快速经胸超声心动图、肺部超声^[17]的应用，强化临床技能；设置SP进行情景模拟演练，提高知情告知及沟通技巧，强化法务风险识别意识^[18]。科室特邀专业机构律师为全体医护人员进行司法知识培训，以案说法，向医护人员普及法律知识，强调医疗风险防范的必要性，强化法律意识，保障医患双方的合法权益。

2.4 开展教育与科普讲座，帮助产妇树立科学分娩镇痛观

协和产科、麻醉科定期开展“孕妇学校”宣讲活动，并录制专项视频，为孕32周以上孕产妇发放宣传材料，解答其疑问，从而加强与孕产妇的沟通交流，提高产前宣教作用。

此外，通过协和手机APP孕妇教育平台，孕产妇无需到院就诊即可了解相关内容。一项纳入2021年5月—2022年8月登录协和手机APP孕妇教育平台数据的分析显示，与不参加课程相比，参加至少1次课程的孕妇在妊娠期糖尿病、人工流产、产后感染、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、小于胎龄儿等方面的患病比例明显下降^[19]。

2023年起，协和麻醉评估门诊下设妇产科麻醉/分娩镇痛评估门诊，在产前1个月为孕妇提供一对一评估及咨询，丰富一站式孕产服务。通过上述多途径、多方式的宣教，可帮助孕产妇全面了解分娩过程，建立正确的分娩镇痛认知和期望，树立科学的分娩镇痛观。

3 小  结

自2018年协和成为国家分娩镇痛首批试点单位以来，分娩镇痛各项工作均取得了显著成效。在总结分享经验成果的同时，我们也充分认识到，分娩镇痛作为围产期医疗保障的一部分，需要规范的临床操作、明晰的临床思路、强大的临床知识储备以及快速的临床应变能力。如何帮助更多孕产妇建立对分娩过程及疼痛的合理认知，整体提高麻醉人才梯队的服务与救治水平，更高效地为孕产妇提供广泛而优质的分娩镇痛服务，仍是未来探索和深入研究的方向。

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