腰交感神经阻滞/毁损，怎么做，何时用？

『腰交感神经』手术最早是1899年由Jaboulay提出，发展到19世纪初由Leriche、Royle和Diez首次报道，在现代血管重建手术和血管内介入手术发展之前，腰交感神经切除是治疗动脉闭塞性疾病和其他血管痉挛性疾病的主要手段。

虽然手术效果是短暂的，但是在更先进的血管重建技术出现之前，腰交感毁损/切除作为一种姑息治疗方法得到了广泛的应用。

随着微创技术的发展，『化学毁损』和『射频消融』使得该手术再次被广泛采用，目前主要用于不可重建的血管疾病，以及一些下肢疼痛疾病。

1 解剖生理

腰交感神经链位于腰椎的前外侧缘，可横跨L1-L4椎体，L1和L2神经节通常发生融合，腰交感神经节的大小、数量和具体位置是可变的，研究发现在 L2 椎体水平出现率最高，其次是 L2/3 椎间盘水平。

腰交感神经节属于内脏传出神经，神经节发出的节后纤维通过灰交通支随腰脊神经分布于下肢血管、汗腺、立毛肌等组织，因此阻断/毁损后下肢血管扩张是临床治疗最重要的机制之一。

这种血管舒张作用，以及皮肤血管床内动静脉分流的增加，阻滞成功可表现为足部典型的粉红色充血外观（图1）。

图1：腰交感神经阻滞后足部表现

但是在患有严重动脉闭塞性疾病的患者中，这种血管舒张作用可能不太明显，这取决于基础血管舒缩张力。

尽管血流量增加，但通过皮肤血管床的分流有效地绕过了软组织内毛细血管水平的营养输送，尽管这种浅表血流量的增加偶尔足以影响小皮肤溃疡患者的『伤口愈合』。

除了血管舒缩作用外，通过阻断传入纤维或通过改变组织内去甲肾上腺素和儿茶酚胺水平以改变疼痛传导通路，可能会减轻晚期动脉闭塞性疾病患者的缺血性静息疼痛。

2 适应症

存在严重缺血性静息疼痛和合并不可重建的外周动脉疾病的情况下，可以考虑进行腰交感神经毁损术，在尝试神经毁损时没有蜂窝组织炎或深层软组织感染的迹象。

在疼痛科主要用于『疼痛性疾病』治疗，如下所示。

• 复杂区域疼痛综合征。A 类证据，A 级推荐。

• 下肢缺血或血管痉挛性疼痛，如下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围血管神经病变、下肢血管功能不全、下肢冷感症、股骨头缺血性坏死等。A 类证据，A 级推荐。

• 下肢神经病理性疼痛，如带状疱疹神经痛、残端痛/幻肢痛、截瘫后疼痛、脊髓炎后遗神经痛、癌性疼痛等。B 类证据，B 级推荐。

• 多汗症。B 类证据，B级推荐。

• 下肢关节肌肉病变疼痛，如骨性关节炎、 类风湿性关节炎等。B 类证据，B 级推荐。

• 慢性盆腔与会阴疼痛，有报道可以在 L2水平进行腰交感神经节阻滞缓解该类患者疼痛。C 类证据，B 级推荐。

• 难治性原发性与继发性红斑肢痛症、妇科肿瘤相关淋巴水肿、隐士蜘蛛（recluse spider）咬伤引起的坏死性蜂窝织炎及顽固性疼痛等。C 类证据，C 级推荐。

3 穿刺引导技术

盲穿：盲穿法优势在于无须影像设备，弊端在于无法直观观察到针尖位置，安全性低，逐渐被其他方法取代。

X线引导：优点在于根据病人腰部 X 片来设计进针点、进针角度和深度，理论上可减少个体差异造成的穿刺并发症；弊端在于测量误差大，X线照射方向及体位变化进一步加大误差，导致穿刺成功率低、神经刺激症状发生率高。

CT引导：优势在于能避免 X 线的影像重叠，软组织分辨率优于 X 线，能准确定位针尖位置，近年穿刺成功率接近 100%，输尿管损伤、射精障碍等严重并发症少见，但可见一过性腰背痛、下肢无力等并发症。其弊端在于成像设备要求高，辐射量高。

MRI引导：优势在于MRI软组织分辨率极高，能有效预防重要脏器和个别变异的解剖结构的损伤，且安全性高，无辐射。劣势在于成像时间长、需使用特制无磁穿刺针。

超声引导：超声引导的优势在于无辐射，安全性高，劣势在于对深部组织显影效果差，且易受骨质声影遮挡。

4 临床效果

阻滞后腰骶、下肢胫骨前、足背、足底皮肤温度升高，且术后温度持续升高，认为阻滞前后同一部位皮肤温度差≥2 ℃视为穿刺到位，临床起效。

大约2/3的患者有望获得良好的疗效，研究结果显示疼痛缓解率波动在59%-72%。一般情况下术后可即刻观察到明显的皮肤充血，长期来看可能会观察到小的皮肤溃疡愈合。

有几个因素可能会影响到最终结果，姚和Bergan观察到，与『踝肱指数』小于0.25且最终截肢的患者相比，踝肱指数大于0.35并接受腰交感神经切除术的患者症状缓解更明显，然而在临床实践中，这一指标并不是排除治疗的严格标准，尤其是经皮神经毁损术发展以来。

5 注意事项

• 在 CT 引导下穿刺，针尖定位更精确，可避免其他损伤。

• 腰交感神经阻滞通常在 L3水平或 L2和 L4水平，可通过椎间盘旁外方法。

• 在抵至 L2～3椎间盘时，如果针尖的目标是L3椎体的上部，并发症的风险较低。

• 阻滞或毁损的范围要足够：射频要在 L2～L3节段进行。

• 穿刺成功后进行感觉神经、运动神经测试。

• 毁损前行局麻药阻滞试验。

参考文献

1.Zechlinski JJ, Hieb RA. Lumbar Sympathetic Neurolysis: How to and When to Use? Tech Vasc Interv Radiol. 2016 Jun;19(2):163-8.

2.仇志杰,周华成. 腰交感神经阻滞穿刺技术研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志,2023,29(1):44-49.

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