IVUS指导下直接PCI救治高危急性心肌梗死一例

患者，男性，48岁。因突发胸痛3小时来诊。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，无罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上型抬高。诊断为：急性前壁心肌梗死，符合直接PCI手术指征，积极准备后行急诊冠状动脉造影术。造影显示（图1A-C）：LM无狭窄，LAD开口起完全闭塞，LCX、OM、RCA存在不同程度动脉粥样硬化性狭窄，血流TIMI 3级。我们判断罪犯血管就是LAD，决定对LAD病变行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架植入术，尽快开通血管，挽救缺血损伤的心肌，挽救患者生命。

图1 急诊冠状动脉造影结果

 经桡动脉途径，EBU3.5 Guiding 到位后， LAD送入Runthrough NS 导丝，成功通过闭塞段至远端，经冠脉内注入15ml欣维宁，然后使用ZEEK血栓抽吸导管进行血栓抽吸，再造影显示LAD前向血流恢复，开口至中段长病变，狭窄70％～90％（图2A），予Sprinter legend 2.5×15mm球囊由远及近以12atm预扩张（图2B），退出球囊，送入BMW导丝至LCX作保护，沿Runthrough NS 导丝送入PROMUS Element 3.0×32mm球囊支架至LAD中段病变处，准确定位后以12atm释放支架（图2C），再送入PROMUS Element 3.5×28mm球囊支架至LAD近段病变处，支架远端与前一根支架重叠约2mm，近端置入左主干内，准确定位后以14atm释放支架（图2D-F），再前送支架球囊以14atm扩张支架重叠处，退出支架球囊，送入Quantum Maverick 4.0×15mm高压球囊至支架内，先后以18-20atm由远及近后扩张（图2G），造影显示支架贴壁良好、无残余狭窄，前降支血流TIMI3级(（图2H-I）)。IVUS检查显示LAD内支架贴壁良好（图3A），LM内支架近端未完全贴壁（图3B）。送入一根新的BMW导丝穿支架网孔至LCX远端，LM-LCX置入Sprinter legend 2.5×15mm球囊，LM-LAD置入Quantum Maverick 4.0×15mm高压球囊，以10atm行对吻球囊扩张，最终造影显示支架贴壁良好、无残余狭窄，再次复查IVUS显示左主干内支架贴壁良好（图3C），顺利下台，安返病房，经抗凝、抗血小板、调脂等治疗，出院至今随访良好。

图2 LM-LAD植入PROMUS Element支架过程

图3 IVUS检查结果

 讨论：急性心肌梗死属于冠心病中的急、危、重症，在发病12小时内尽快开通罪犯血管，挽救频临坏死的心肌细胞已成为国内外指南的I类推荐。在再灌注治疗策略中，直接PCI是一种有效的手段，但在手术中也存在慢血流、无复流、恶性心律失常等一些并发症，如何优化直接PCI策略、提高手术成功率、减少并发症是每一位PCI术者需要思考的问题。我们在Guiding到位、导丝到位后，首先经指引导管注入Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，再进行血栓抽吸减轻血栓负荷，前降支血流很快恢复至TIMI3级，然后再根据病变情况进行PTCA及支架植入术。通过优化手术程序，减少了无复流的发生^［1］，明显提高了直接PCI手术成功率，这已成为我们中心近乎标准的治疗策略。

本例罪犯血管为前降支，比较棘手的是LAD从开口起就完全闭塞，通过残留的“桥墩”，我们发现LAD与LCX夹角较小，治疗策略上选择支架精确定位的方式明显行不通，必须采取Crossover的方式，这就意味着支架必须进入左主干内，而前降支和左主干的直径又有悬殊，应该选择什么样的支架，选择多大的支架，这都是术者需要考虑的问题。我们选择2根PROMUS Element支架串联植入，该支架良好的通过性、支撑力适合LM-LAD病变，透视下极佳的可视性对于支架的精确定位起了很大的帮助。LM内PROMUS Element支架直径为3.5mm，最大扩张限度可达4.25mm，我们采用 4.0mm的高压球囊后扩张后造影结果满意。进一步的IVUS检查显示LM内近端支架未完全贴壁，再次高压后扩张后支架贴壁良好，因此，在有条件的中心，对左主干支架一定要常规进行IVUS检查，以避免灾难性事件的发生。

本例患者回旋支、钝缘支也有狭窄病变，日后随访中不排除再次植入支架的可能性，因此，我们采用对吻球囊扩张的方式把回旋支开口处支架网眼充分打开，以利于以后的PCI治疗操作。

参考文献

1. 张必利, 陈翔, 徐荣良, 秦永文，郑兴，胡建强，马丽萍，吴弘，陈少萍，陈峰，赵仙先*. 常规血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与血栓抽吸联用预防急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流. 中国介入心脏病学杂志, 2013,21(02):80-82.