影像基础：肱骨髁上骨折 Gartland 分型

儿童肘关节脱位及肘部骨折（包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、桡骨颈骨折、尺骨近端骨折），石膏外固定或钢针内固定去除后，需要尽快进行活动练习，否则会出现肘关节伸直、屈曲、旋转功能受限，严重者会落下后遗症，影响肘关节活动功能。早期帮助孩子功能锻炼非常重要。

Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，可靠性好。美国华盛顿大学 Alton 教授在近期的 CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，现介绍如下。

历史

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和 Volkmann 挛缩，因此在 19世纪 50 年代称为“被错误理解的骨折”。在 1959 年，Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。

肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartlnd 描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，I型：无移位；II 型：轻度移位；III 型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。

Gartland 骨折分型描述

Gartland 伸直型 I 型损伤通常是无移位的横行骨折。可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会出现神经、血管损伤的表现。伸直型 II 型骨折通常被描述为“轻度向后移位”或旋转，通常需要进行复位。伸直型（III 型）骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。当骨折移位程度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。

Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将 Gartland 分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。伸直型 I 型损伤为无移位的骨折；II 型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位（前方骨折线位于肱骨小头前方，见图1）；III 型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。Wilkins 同样将 II 型损伤分为了 IIA 型和 IIB 型：IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而 IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。

图 1 未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头

1995 年，De Boeck 等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致Baumann 角的减少（图 2），他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。在 2006 年，Leitch 等人建议增加 IV 型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗（表 1）。

图 2. Baumann 角是影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线（A）与肱骨外上髁的斜线（B）相交形成的角度（正常范围 64°至 81°），α= 角（译者注：原文图片示意图标注有误）

表 1 肱骨髁上骨折的改良 Gartland 分型

Gartland 分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎全部发生在伸直型 II 型或更高分型的肱骨远端骨折中。在复位之前或者复位之后，肱骨髁上骨折的骨折近端可以顶压、切断肱动脉，造成肱动脉的痉挛或闭塞。

据文献报道：7% 至 12% 的肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，在复位之后血管受损的发生率低于 0.8%。肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳动。

目前认为，神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症，发病率占到 11.3%。原发性神经损伤被认为是由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。一些研究表明，86% 至 100% 的神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。

伸直型骨折是最常见的骨折，会造成骨间前神经存在极大损伤风险。在伸直型骨折中，创伤性神经麻痹的加权发生率为 11.3%，骨间前神经麻痹又占到其中的 34.1%。并不常见的屈曲型肱骨髁上骨折的创伤性神经麻痹的加权发生率为 16.6%，其中尺神经麻痹占到 91.3%。

总结

Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，具有良好的观察者间和观察者内的评估可靠性。III 型损伤通常伴有神经血管损伤，需要高度重视。Gartland 的工作成果是现代治疗肱骨髁上骨折的基础。