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当心！这几种肺部感染极易误诊

2021-12-20 放射沙龙 网络

肺部感染
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肺部感染性分类的形式很复杂，可以按照感染类型、细菌性肺炎、真菌感染、病毒感染（比较重要，有一些自身的特点）、支原体肺炎、衣原体肺炎等

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概述及分类：肺部感染性病变非常多，主要挑选一些跟临床相关的进行讲述。
 
定义：各种致病因素造成的肺部炎性细胞渗出性病变
 
分类：按病变解剖特性分为--大叶性肺炎、小叶性肺炎、球形肺炎、肺脓肿、间质性肺炎，按病变性质分为--渗出性炎、变质性炎、增殖性炎
 
肺部感染性分类的形式很复杂，可以按照感染类型、细菌性肺炎、真菌感染、病毒感染（比较重要，有一些自身的特点）、支原体肺炎、衣原体肺炎等
 
一、肺部感染性病变--易误诊的肺部感染病变
类似肺部感染病变
 
病例1：吸气不足或呼吸伪影，较为常见
吸气不足会导致膈肌的位置比较高，膈肌比较圆，下降幅度不够；吸气足的话气管是比较圆的；由于吸气不足所以造成临近膈肌的地方比较模糊，空气不足导致肺的密度比较高，显得像有病变，但是实际上在吸气不足的背景下周围的肺纹理还是看的比较清楚的，跟炎性渗出还是不一样的。所以要综合考虑，比如膈肌训练的时候没训练好，在吸气的时候正处于运动状态产生的伪影。总结就是要看气管，也要看膈肌。
 
 临床较为常见，几乎可以天天遇到
 
病例2：肺实变合并肺气肿--误诊为空洞（结核）
对侧（右侧）没有渗出，比较清楚。肺密度比较低，另外，如果此病人有肺气肿，那么在良好吸气情况下，一般膈肌位于前六后十以下（第六前肋和第十后肋），那么一般是肺气肿；加之透亮度增高，就可以初步判断是肺气肿，再加上渗出便会出现右图影像：
 
 
渗出把肺气肿围住，像是有空洞。上图第一眼看特别像肺结核，可进一步做CT进行甄别。
 
下图右侧有病变的时候不好判断，但是看左侧，有很大的肺气肿，可以合理推测右侧也有相同的病变。
 
 
复查后病变吸收消散，可以发现整体不是病变形成的空洞，而是渗出在肺气肿肺大泡的基础上形成的假空洞
 
 
病例3：实变合并肺气肿--假蜂窝
周边结构相对正常，渗出形成了像蜂窝一样的改变，容易误认为其他病变（在肺气肿背景下合并渗出形成）
 
 
病例4：马赛克灌注、肺气肿和肺实变
所谓马赛克灌注就是像不同颜色的地板一样，有的深有的浅，明暗相交替。同时此病人有肺气肿，还有些部分有肺实变，所以有些肺渗出，较为复杂。
 
  
二、肺部感染性病变--大叶性肺炎、小叶性肺炎
 
1、大叶性肺炎
肺炎双球菌（35%），克雷伯杆菌、军团菌、流感嗜血杆菌
 
渗出性病变（按病变性质分类），一般来说治疗得当的话就能吸收，不影响、不改变肺结构
 
X线-实变
 
CT：实变区密度均匀；支气管充气征；边缘受胸膜或叶间裂所限；肺体积无明显改变。
 
 
病例1：密度比较均匀，边界比较齐整，肺的体积没有明显改变，基本保持解剖结构。
 
 
做CT的话更能提现上述特点，渗出的密度比较均匀，充气支气管征，肺叶的体积没有明显的变化（主要指的是没有明显减小），纵膈表现是居中的，否则纵膈便会移位。
 
 
1、小叶性肺炎
支气管肺炎；
最常见的感染类型；
见于小、老、弱群体；
下肺多见（沿着支气管走）；
单侧或双侧（严重）小片状模糊影或腺泡结节；
多为金葡菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌；
 
 以一簇簇小叶或腺泡的形态分布
 
病例1：观察平片时，可以看到双下肺肺纹理似乎有点模糊不清楚，放大可以发现肺纹理有些部位分不清，有像葡萄串似的改变，或者说树枝上有东西那种改变，这便是小叶性肺炎的典型影像表现。
 
 
从CT上看可以会比较明显一些，下图膈面快出来了所以是下肺叶为主，支气管周围模糊的一片一片的，正常肺纹理是非常模糊的，基本看不出来。
 
 稍微明显一些的小叶性肺炎
 
病例2：下图的小叶性肺炎甚至在上肺叶都有渗出（把肺纹理遮盖），还有些磨玻璃影，要注意
 
 
小叶性肺炎--支气管炎及支气管周围炎
一小簇腺泡为主，支气管壁变厚，周围有渗出
 
 
三、肺部感染性病变--球形肺炎、间质性肺炎
1、球形肺炎
临床症状不典型；
平片难以与其他球形病变鉴别；
 
CT显示球形病变边缘较模糊，其周围常有不规则淡片影；
下面病例如果忽略病史、年龄等，直接看病变的话首先考虑占位（近似球形），但仔细看的话，它没有毛刺，边缘是模糊的，甚至有个淡淡的像云彩挡住太阳的一个晕；临床无发热甚至不敢诊断是肺炎，这是不对的，结合临床以影像为基础！
 
 复查后发现边界模糊但任然缩小了，两周后缩小这么明显肯定不是占位，是球形肺炎。
 
2、间质性肺炎
多见于支原体或者病毒性肺炎
感染--支气管炎--支气管壁--支气管周围--肺间质--水肿、淋巴细胞浸润--淋巴管炎和淋巴结炎
 
终末细支气管炎症--部分或完全阻塞--局限性肺气肿、肺不张
 
X线平片：支气管壁增厚；模糊网状影（正常肺纹理消失）。
CT：磨玻璃影（整体密度下降）；小叶间隔增厚。
 
下图是比较典型的间质性肺炎，双肺的透过度减低，比较规则、平直的结构是小叶间隔，小叶间隔增厚的背景下透过度增高，但是又没完全的把肺纹理遮盖---磨玻璃影
 
 
3、支原体肺炎
是最常见的非细菌性肺炎；临床症状轻，肺部表现重-不匹配；冷凝集实验阳性率高；
 
CT：肺内实变影；密度较淡，可呈磨玻璃影。伴小叶间质增厚
 
单侧为主；
下肺多见；
胸水少见；
早期可以以间质为主，也可以以实质为主，影像表现不限于一种，临床表现和影像表现不匹配。
 
  
四、肺部感染性病变--肺结核
 
结核病分类
①原发型(I型)②血行播散型(II型)③继发型(Ⅲ)④胸膜炎型（IV型）⑤肺外结核（V型）
 
1、原发型肺结核(I型)
第一次感染结核，往往见于小孩（或深山老林、小岛来的人等）一般来说肺内的结核往往存在两肺上叶，气比较通，血上去的少；下图左肺有个结核灶，先原发，沿着肺泡渗出形成一个片，然后沿着淋巴管走，往肺门淋巴结引流，形成典型的哑铃征；放大后观察下图有一片渗出病变，连着淋巴管炎的是肺门淋巴结结核，形成哑铃征。
 
      
2、急性粟粒性肺结核--三均匀
细看可以发现肺叶透光度减低，里面有些小的结节，2-3mm的病变，点的分布是均匀的，整齐划一，密度都差不多（大小、密度、分布--三均匀）
 
 
3、亚急性粟粒性肺结核
分批次、部分或者少量。首先是上肺叶容易先形成病灶，病灶比较陈旧，逐渐向下肺叶分布，由好发肺段向不好发的肺段分布，形成三不均匀（大小、密度、分布不均匀），一批一批的，先来点先发展，密度越来越高，可能也越来越大。
 
 
4、继发性肺结核(Ⅲ)
 
①浸润型
有渗出，也有增殖性病变，慢性的也显示钙化病变，甚至形成空洞。所以结核是个多形态的病变，不是单一形态。
 
 
②慢性纤维空洞型
到慢性期，形成大量的纤维化，形成空洞型病变，由于纤维化增多，牵拉肺纹理，牵拉肺门，在平片上形成过去经典的垂柳状肺纹理。
 
 

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    2021-12-21 beidouqixing001

    很好

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