广东叫停“药房托管” 叫停之后将如何探索
2019-02-21 何雪华 大洋网
春节假期刚过，广东医药界就接到一个重磅消息：广东正式叫停“托管药房”行为，同时公立医院不得承包、出租药房。成文于2019年1月，发文于2月11日的《广东省卫生健康委广东省中医药局转发关于加快药学服务高质量发展的意见的通知》（下简称“通知”）正式挂网，明确坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。对不符合国家要求的药学部门建设管理行为要求主动查纠、及时清理。
春节假期刚过，广东医药界就接到一个重磅消息：广东正式叫停“托管药房”行为，同时公立医院不得承包、出租药房。
成文于2019年1月，发文于2月11日的《广东省卫生健康委广东省中医药局转发关于加快药学服务高质量发展的意见的通知》（下简称“通知”）正式挂网，明确坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。对不符合国家要求的药学部门建设管理行为要求主动查纠、及时清理。
《通知》“杀伤力”不可小觑——据业内不完全统计，2018年仅广州佛山地区就新增近30家医院药房被托管；广州地区近年来上百家医疗机构已由商业公司托管或部分托管，大至华南数一数二的三甲大医院，小至基层医院、社会卫生服务中心，都有。
国家叫停“托管药房”各地跟进
医药界人士指出，“托管药房”行为在广东被叫停，是早晚的事。
去年11月21日，国家卫生健康委、国家中医药管理局就正式下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》（下简称“意见”），意见明确了十四条，其中第六条“加强药学部门建设”里就明确：“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。
截止记者发稿前，根据公开报道不完全统计，全国已有江苏、河北、北京等10多个省市出台了相应最新文件，跟进国家政策，明确禁止药房的承包、出租和托管。
事实上，在国家意见出台前，全国各地已经陆续曝出托管药房的问题，因此山东、青海、上海、湖北等省市已经不允许对公立医院托管药房。比如2018年6月，上海市卫计委正式发布文件明确，公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，禁止了药房托管；令数日后，湖北省卫计委明确表态，药房托管在湖北省是不允许的。
据公开报道，2001年6月30日，广西柳州中医院将药房交给“三九”医药集团管理，开创了国内托管药房先河。
意见是首次从国家层面上提出禁止药房托管的说法，国家意见的出台与各地积极跟进，意味着存在了近20年的托管药房行为终于被叫停。
广东：从反垄断到直接叫停
根据公开报道，在广东尤其是医疗资源丰富的广州地区，华南地区数一数二的两间三甲大医院药房被同一企业托管后，药房托管越来越受到关注，更多大大小小的公立医疗机构跟进。
药房托管的一路升温，也一直伴随着争论与反对之声，其中最受诟病的是涉嫌垄断及可能引发利益输送、商业行贿等违法犯罪。
2017年7月21日，广东发改委价监局召开《药房托管行为反垄断执法指南》专题研讨会，被业界惊呼：“广东要对药房托管下手！”
据知情人士透露，这份公开征求意见和研讨的指南指出，公立医院在招投标或遴选药房托管企业中，有11种行为可能造成垄断；医药企业，3类18种行为可能有市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑；政府或行业主管部门，有违法指定提供服务，排除和限制行业企业公平竞争、剥夺市场竞争主体的法定定价权利等10种行为，属于行政权力滥用形式。
不过，记者并未能搜索到这份反垄断执法指南的更多新进展，但如今，广东对托管药房的态度，已经从反垄断，维护医药行业公平竞争秩序，直接迈进到喊停。
业界声音1：因医药分家而生，因医药分家而死
药房托管因何而生，又为什么被叫停？众多的医药业界联盟几乎异口同声：药房托管因医药分家而生，因医药分家而死。
公立医院医改政策从一开始就强调推动“医药分家”，破除“以药养医”。药房托管，由医院以合同、协议等方式，将药房采购权、配送权等经营与管理交给第三方，药房所有权仍然属于医院。
但是，这样的做法，被认为无法真正实现“医药分家”。表面上是医院不再销售药品，但无论何种托管模式，都改变不了有偿托管的实质。
卫生领域专家、原广东省卫生厅副厅长廖新波曾指出，药房托管运行之初，不少医药公司要给医院高达40%的返点。除此以外，托管企业还要支付医院药房员工的工资。
有偿托管还会滋生腐败，比如2016年11月，武汉市蔡甸区中医院院长张友军利用职务之便在“药房托管”等项目中受贿高达131.29万元。
表面上分开，实质仍是利益协作，因为与“医药分家”相抵触，药房托管自然难逃死亡。
业界声音2：不叫停，会让药品零加成落空
药房托管表面上“医药分家”，但真正让它一路高歌、愈演愈烈的，却是药品零加成。
如今，药品、医用耗材都取消加成，实行零差率销售，即药品、耗材要按照医院的购进价格销售，不允许加价。对于医院而言是接连两记闷棍，药房从利润部门一下子成了不创收还花钱的成本部门。
此前，医院最高可以在药品实际购进价基础上加价15%销售给患者，在2014年，时任广东省人民医院计财处处长的郑阳辉曾撰文称：“众所周知，药品销售收入占综合医院主营业务收入的40%-45%。”广州某二级医院曾披露，药品零加成前，该院每年药品收入约为3亿元，若按15%加成计算，利润达到4500万元。该院整个药房有60多名员工，每年药房人员的薪酬支出就高达600多万元。
这么多的收入，一下子全没了，还要养一大群的药房人员，这可怎么办？
尽管国家医改政策对于药品、耗材零加价实施后规定，通过“811”机制进行补偿合理收入的损失，即80%通过医院医疗技术的改革，调整收费结构进行补偿，10%由省、市、县三级政府补偿，另有10%通过医院加强管理自我消化，但很多医院还是走上药房托管之路，企图通过托管第三方返点、收到托管费等方式悄悄弥补损失。
不过这样一来，为寻求利益，托管第一方只能对药品变相“二次议价”，或者在增加配送费用上动脑筋。这样的案例已经实实在在出现，2016年底山东某医院招标药品配送托管商就被揭露要额外收取5%~10%的利润。
无论多少托管招数，最终都让药品耗材零加成落空了。
业界声音3：不叫停最吃亏的是患者
有业界不完全统计，目前全国范围内，约有半数以上的二级及以下医院已实施或计划实施药房托管，但普通老百姓对药房托管一直懵然不知，尽管如果不叫停药房托管，最吃亏的其实是患者。
在广州，某专科三甲医院可能是患者最直观感受药房托管之苦的了，两年多以前，该院进行“药房改革”，将药房剥离，一家本地医药公司成为主要供药商，患者在医院看完病，得跑出医院，到院外指定药房拿药，如果有药是药内制剂，还得回医院二次拿药。
不过，与多跑路相比，患者其他利益受损更隐蔽。
比如药品被悄悄地“二次议价”。
无论是托管药房与医院就药品收入分成，还是上交托管费，支付医院药房员工的工资等等，有偿托管的成本，最终都会以不降反降的药费落到患者头上。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强教授就曾指出，原来卖100元的药，医院提成15元；托管给第三方后，为保证原收入，就会要求托管方以115元一盒的成本接盘，最终这个价格还会转嫁给患者、制药企业。
再如无法避免过度医疗、“大处方”。
药房托管没有切断药品销售和医院之间的利益关系，依然是卖药越多，收益越多，自然无法避免药企与医生配合，通过开“大处方”、高价药，有了药房托管这一层，拿回扣行为反而更容易、更隐蔽。
还有，药物短缺问题可能更突出。
上述提到的2016年山东某医院事例，就因为托管商向入院药品索要5%~10%的利润，导致药企停止货药，一时间国产药、进口药大面积停药，药品也经常被轮换。而更多情况是，特殊药品、低价药等利润空间少，或者因为托管企业独家、垄断地位，一些品牌药也无法进入医院，最终危害的是患者理应获得的合理用药、安全用药保障。
叫停后怎么办？
广东探索设立药事服务费
承包、出租、托管药房已经立刻叫停，但叫停之后，医院药房会出现什么新变化？省卫生健康委指出，将探索设立药事服务费，对医院的药学服务采取多种方式补偿。
老百姓首先可以放心的是，“坚持公立医院药房的公益性”是接下来省卫健部门强调的，医院也是保障临床用药安全的主体。接下来，会进行两项探索：
第一项，探索推广医院“智慧药房”。
包括加强处方审核和处方点评工作，积极推进互联网+药学服务，加强电子处方和长期处方管理等，更强调的是区域性药事管理和上下级医院用药衔接。
也就是说，以国家基本药物为核心，以慢性病用药临床路径管理为依托，以医联体和区域内医疗机构为重点，推进药事服务联合协作工作，医联体内逐步统一衔接用药目录，统一衔接药品采购，统一药品储备调剂，统一指导合理用药，统一阳光用药监管，统一药师队伍建设，确保医联体和区域内医疗机构药品供应保障连续性和同质化。
相对应的，依托区域内药事管理质量控制中心，探索开展跨医疗机构的处方点评，定期将点评结果进行通报，加强临床用药监测、评价和超常预警，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估。
第二项，探索设立药事服务费。
以后患者在医院接受药学、药事服务，可能要告别免费了。广东将探索设立药事服务费，合理设置药学服务收费项目，采取多种方式补偿药学服务成本，探索适当方式体现药事服务价值，充分发挥药师在合理用药、控费节流方面的作用。
相对应的，医院也要加强药学人员编配培养，健全临床药师制度，进一步转变药学服务模式，提高药学服务水平。
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