TAVI手术中心跳骤停1例

2020-08-14 陈剑锋,刘斌 四川医学

患者男,83岁。因“活动后胸闷气短3+年,加重伴头晕10+天”于2018年12月11日入院。高血压病史3年余,平素血压150+/90+mmHg。

1.临床资料

患者男,83岁。因“活动后胸闷气短3+年,加重伴头晕10+天”于2018年12月11日入院。高血压病史3年余,平素血压150+/90+mmHg。2018年11月30日行心脏彩超示:主动脉瓣钙化、狭窄(重度)瓣口面积约0.5 cm,二尖瓣反流(中度),中-重度肺动脉高压,LVEF:67%,LV55mm,LA40mm;CTA示:主动脉瓣增厚、钙化,主动脉弓壁及左右冠状动脉壁钙化,慢支炎、肺气肿;心电图示:窦性心律。六分钟步行试验为197米,心功能III级,STS评分2.764%,Logistic Euro SCORE评分7.18%,5米步行试验测试为7.4s,握力测验为24.3kg,Katz生活量表为4分。术前BNP:2836pg/mL,生化、肝功能、血常规、凝血常规等未见明显异常。

初步诊断为:1)心脏瓣膜病:主动脉瓣重度狭窄伴轻度返流,左房增大;2)二尖瓣中度返流;3)三尖瓣中度返流;4)中-重度肺动脉高压。经多科讨论后认为患者药物治疗效果差,外科手术风险较高,建议在监测麻醉管理(MAC)下行经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation,TAVI)。

手术过程:患者入室后行常规监测及脑电双频指数(Bispectral index,BIS)监测,安置体外除颤电极,放置呼末监测管及面罩给氧。局麻下行桡动脉穿刺置管。静脉泵注丙泊酚1.5mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)、右美托咪定0.4μg/(kg·h)、利多卡因1mg/(kg·h)。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管后,调试中心静脉压参数。

患者血压逐渐下降并维持在90~100/60~70mmHg,BIS维持在50~80。在手术开始前,通过给予间羟胺等常用血管活性药物维持患者心率处于较低水平,维持MAP≥75mmHg。使用经胸壁超声心动图(Transthoracic echo cardiography,TTE)间断监测患者心脏功能。

手术开始前静注肝素,ACT达到标准后,穿刺股静脉,植入起搏电极,测试起搏参数后继续穿刺右侧股动脉,置入14F动脉鞘管。在维持患者MAP≥75mmHg的情况下,将临时起搏器超速起搏至180次/min,行主动脉瓣球囊扩张,扩张成功后停止超速起搏,患者逐渐恢复自主心律,血压在50~60/30~35mmHg,心率50~60次/min波动,立即给予间羟胺、去甲肾上腺素,血压升至70+/35mmHg,此时突然转为室颤心律,血压测不出,立即告知手术医生。

行200J心脏电除颤,同时持续心脏按压,反复推注肾上腺素共3mg、去甲肾上腺素共0.4mg、阿托品共4mg、利多卡因0.5mg、甲强龙80mg、奥美拉唑40mg;5%碳酸氢钠250mL静滴,泵注肾上腺素、去甲肾上腺素维持患者血压;同时紧急行气管插管,进行机械通气,呼吸机压力维持在30mmHg上下,置入经食管超声心动图(transesophageal echo cardiography,TEE)。予以冰帽等脑保护措施,间断行4次心脏电除颤皆未恢复窦性心律,补加肝素后经股动静脉紧急建立体外循环,患者平均动脉压在80mmHg上下波动,持续室颤心律。

手术医生再次经右侧股动脉行经导管主动脉瓣置入,TEE示其置入效果良好。此时患者气管插管有大量粉红色泡沫痰溢出,呼吸机压力增加至50mmHg,考虑发生急性肺水肿,遂予以吸痰、静推速尿等措施,维持呼吸机压力在40mmHg以下。体外循环适当减少血流量,粉红色泡沫痰逐渐减少,呼吸机压力降至30mmHg左右。

静脉予以胺碘酮150mg后,再次行体外心脏电除颤,患者恢复窦性心律。追加速尿后尿量增加为650mL,期间输入红悬3U、血浆600mL,自体血1000mL。待患者循环稍稳定后,将体外循环改为体外膜氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)支持,送至心脏重症监护病房(Cardiac Care Unit,CCU)。

患者术后:CCU予以强心、抗感染等对症支持治疗,患者于术后2天全麻下行ECMO撤离,术中患者生命体征平稳。术后继续于CCU进一步治疗,9天后拔除气管导管,14天后患者进食流质饮食,16天后转入心内科病房继续行抗感染、补液等治疗。于2019年1月15日出院,出院时能正常应答,食欲睡眠皆可,无其他不适。

2.讨论

传统的外科瓣膜置换术能够明显改善患者的生存质量及预后,但是外科开胸手术由于创伤较大,对于此类高龄、术前合并症较多的患者往往会造成更高的死亡率。经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)是目前公认的一种低创伤性主动脉瓣狭窄的治疗方法,但由于手术操作及患者自身的原因,在手术过程中可能出现呼吸、循环等严重并发症。

尽管近年来已有部分研究表明通过维持快速心室起搏(Rapid Ventricular Pacing,RVP)前血压稳定及提前静脉给予升压药物等方式可以减少心血管事件的发生,但在球囊扩张和瓣膜置入过程中以及必要的快速心室起搏后随之而来的各种并发症仍然是麻醉医师面临的难题,其中心跳骤停是较为常见的并发症。

本病例中患者术中发生心跳骤停的原因分析如下:患者高龄,患有循环系统疾病及COPD多年,5米步行试验、BNP等结果表明患者存在心衰,一般情况较差;主动脉瓣扩张后,在未放置新的瓣膜前,主动脉血液大量反流至左心室导致左心室的前负荷及做功增加,左心室的舒张压升高引起左心房的压力增加,发生急性充血性心衰,快速起搏时,血压明显下降,舒张期对冠状动脉的灌注减少,发生急性冠状动脉缺血,从而引起室颤。

患者球囊扩张后由于大量反流发生恶性心率失常,应尽快开始心肺复苏,在条件允许的情况下快速放置瓣膜,减少返流。在积极处理后患者仍无法恢复窦性节律时,维持患者血流动力学平稳是首要考虑的问题,应果断进行紧急体外循环支持。在发生心跳骤停到体外循环开始前进行积极的心肺复苏、气管插管、维持内环境稳定,使用脑保护策略,以及其他心跳骤停时被推荐使用的药物也能使患者受益。

在TAVI术中较为常见的并发症主要有:心室破裂、冠状动脉损伤、室性心律失常、严重主动脉返流、主动脉瓣环破裂和主动脉夹层等,皆为术中紧急使用体外循环的适应症。据Teresa Trenkwalder等的报道,从2010年1月到2015年12月,共有1810例患者在Department of Cardiology,Deutsches Herzzentrum Munchen,Munich,Germany(n=841)和University Hospital of Regensburg,Regensburg,Germany(n=969)两个中心接受了TAVI治疗,其中1.8%的患者(33例:经股动脉入路22例、经心尖入路11例)进行了体外循环支持,其中室性心律失常为6%。

有多项研究表明紧急体外循环的使用提高了TAVI手术的安全性。Thorsten等报道,2008年4月至2011年8月期间在德国同一家医疗中心512例进行TAVI手术的患者中,共有35例患者在术中进行了紧急体外循环,手术成功率94%,30天死亡率20%,1年生存率为46%,明显降低了术中发生严重并发症患者的死亡率。

本病例在患者发生室颤心跳骤停后多次除颤无法恢复窦性心律的情况下紧急进行体外循环,不仅体现了TAVI手术术中发生严重并发症后进行体外循环的重要性,也说明了TAVI手术在杂交手术室内操作的安全性。《2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识》建议:TAVI应在杂交手术室内完成,并能满足同时摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏机及体外循环机,在发生紧急事件时能尽快进行处理,以提高患者的安全性及生存率。

我国TAVI手术相较于欧美国家开展较晚,根据医生的学习曲线,在开展初期更应注意手术的安全性,而麻醉医生应充当处理紧急事件的领导者。Tam等研究表明,TAVI手术中的急性并发症的处理包括心肺复苏,体外循环及稳定血流动力学在内的多种方法。然而即便是较大的医学中心在处理时也表现得不尽如人意,浪费了宝贵的抢救时间。所以,在术前建立应急CPB小组,并且明确麻醉医生、手术医生以及超声医生等在紧急情况发生时各自的职责,可以在第一时间开始处理问题,相互配合,降低紧急情况下因处理流程混乱而引起患者病情进一步恶化的可能。

对于术中发生严重并发症并在术中进行体外循环的患者,术后是否继续使用ECMO支持目前尚无定论。一项收集2012年11月至2017年11月与TAVR术相关的紧急或预防性V-AECMO应用研究表明:在5115例TAVR患者中,102例(2%)需要V-AECMO(预防性22例,紧急66例,无适应症14例),其中预防性使用ECMO的患者主要是血流动力学不稳定或心功能不佳。患者总生存率为73%(紧急ECMO组为61%,预防使用ECMO组为100%)。

Banjac等报道2012年至2014年230例接受TAVI手术治疗患者中4.3%的患者需要紧急V-AECMO支持,生存率为70%。TAVI手术期间或之后的心血管并发症与极高的死亡率相关,ECMO可作为改善呼吸或心脏骤停患者预后的程序性抢救选择。在开展TAVI手术的医院,对于术中发生严重并发症的患者可以考虑在术后继续使用ECMO辅助治疗,以维持患者生命体征稳定;而对于基础情况较差、术前血流动力学不稳定的患者可以在预防性使用ECMO支持下进行TAVI手术,可能会提高患者的生存率。

综上,本例患者能完成TAVI手术并且顺利出院与心跳骤停后的紧急复苏、及时进行CPB、术后ECMO支持等处理有关,是多学科合作的结果。TAVI手术患者往往基础情况差、术前合并症多,导致术中及术后致死性并发症增加。麻醉医生不仅要了解TAVI手术步骤,做好术前风险评估,严密监测术中血流动力学,保持患者术中平稳,在紧急情况发生时更要与心脏团队密切配合,快速有效的处理问题,提高TAVI手术安全性。在预防性使用ECMO支持下进行TAVI手术的适应症需要进一步的临床研究,希望该病例的处理方法能为广大TAVI手术团队提供一个发生心跳骤停后处理的可行参考。

原始出处:

陈剑锋,刘斌.TAVI手术中心跳骤停1例[J].四川医学,2019,40(09):978-980.

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