高血压遇上卒中怎么办？降压、护肾勿忽略！

引言： 

2月8日-10日，2023年国际卒中大会（ISC 2023）在美国德克萨斯州达拉斯以线下+虚拟会议的形式举行。ISC会议是世界上最大规模致力于脑血管疾病科学与治疗的会议，由美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）主办，聚焦卒中的基础和临床进展、防治、康复和干预等，受到广泛关注。我国卒中发病率居全球首位，高达84.2%的卒中患者合并有高血压，血压控制不佳也是卒中发病率居高不下的一个重要原因，故高血压合并卒中更需引起大家重视！ 

高血压合并卒中，有效降压和肾脏保护缺一不可

我国卒中患病总人数已超过2800万，位居全球首位，也是我国疾病所致寿命损失年的第一位病因¹。其中75%的卒中幸存者伴有不同程度的偏瘫、残疾等后遗症，给社会和家庭带来极大的经济负担²。高血压是卒中最主要的危险因素，高达84.2%的卒中患者合并有高血压³；约51%的卒中死亡可归因于收缩压增高，血压控制不佳是卒中发病率居高不下的一个重要原因⁴。开滦研究发现，血压正常高值人群总心脑血管事件风险增加37.0%，其缺血性脑卒中风险增加56%⁵，故有效的血压管理至关重要⁴。

靶器官损害是高血压的主要危害，包括对心脏、肾脏、血管、脑部、眼底的损害，其中出现微量尿蛋白可导致慢性肾功能不全发生率升高5.41倍^6，7。此外，卒中引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可能改变激素和神经递质的释放，从而引起肾功能障碍，对患者临床转归产生不利影响。一项大型多中心研究显示，约35%的首次卒中患者表现慢性肾脏病（CKD）症状（例如蛋白尿或估算肾小球滤过率偏低），而CKD一旦得病不可逆转，甚至发展至终末期肾病⁸。因此，对于高血压合并卒中患者，有效降压达标的同时，还应关注肾脏保护。

厄贝沙坦+HCTZ，降压、靶器官保护两手抓，优于其他ARB方案

对于高血压合并卒中患者，除先按照要求把血压控制达标，还应该更多关注减少靶器官的损害，尽可能的保护靶器官，达到提高生存质量和降低死亡率的目的 。因此在药物选择时，应优选兼具降压达标和靶器官保护的降压药物。

ü 厄贝沙坦与氢氯噻嗪强强联合，协同降压

厄贝沙坦与氢氯噻嗪二者均为一线降压药，厄贝沙坦是一种具有长效强力的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能阻断血管紧张素Ⅱ的来源以及其合成途径，从而阻断血管紧张素Ⅱ对人体的作用，有效降低外周血管的阻力，从而降低血压；同时厄贝沙坦还能降低醛固酮水平，进而促进血容量下降，血压降低。氢氯噻嗪的药效是促使交感神经系统和肾素－血管紧张素系统被激活，遏制降压功能，并降低血钾水平⁹；ARB(厄贝沙坦)+HCTZ两者协同降压，抵消/降低不良反应¹⁰。

图1.  ARB(厄贝沙坦)+HCTZ协同降压，抵消/降低不良反应机制

ü 厄贝沙坦具明显的肾脏保护作用

厄贝沙坦对血管紧张肽Ⅱ具抑制作用，扩张肾小球球小动脉，从而缓解肾小球高压状态，尤其是对于疾病早期，可改善肾小球滤过率；对于肾小球基底膜硫酸类肝素的合成情况可予以调整，因此大分子物质的通透性会得到降低，从而改善蛋白尿现象；对于生长因子β可进行下调，肾小球细胞外基质的蓄积状态可得到改善，不仅可获得降压效果，还能够保护肾脏功能¹¹。IDNT研究纳入1715例2型糖尿病肾病伴高血压患者，随机接受厄贝沙坦300mg/天（n=579）、氨氯地平10mg/天（n=567）和安慰剂（n=569），随访2.6年。研究结果显示，在第2个月，厄贝沙坦较氨氯地平和对照组更显著降低蛋白尿(p<0.0001)；在随后的3-48个月，厄贝沙坦维持稳定的蛋白尿下降速度，约1g/24h¹²。

图2.  三组患者尿蛋白交基线的变化情况

ü 厄贝沙坦/HCTZ优于其他ARB方案

一项大型真实世界回顾性研究，共纳入170,000例成年高血压患者，旨在比较以ARB为基础的降压治疗方案的血压达标率和心血管事件发生率。研究结果显示，ARB+HCTZ联合降压达标率(图3)、卒中事件发生率亦优于其他ARB方案(图4)¹³。

图3. 不同ARB方案患者血压达标率(%)     

图4. 不同ARB方案患者卒中事件发生率(%)

小结： 

高血压是卒中的一个重要危险因素，可导致卒中风险增加56%，35%的首次卒中患者具慢性肾脏疾病。故对于高血压合并卒中患者，血压控制达标的同时，还应重点关注靶器官保护，尤其是肾脏保护，厄贝沙坦/HCTZ强效降压达标，同时具肾脏保护作用，是高血压合并卒中患者的理想之选！ 

参考文献：

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10.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南: 2010年修订版[M]. 北京：人民卫生出版社, 2012.

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