在未来，连续无创动脉血压监测能够成为主流吗？

『血压（Blood Pressure,BP）』是指血液施加在血管壁表面的侧压力，与心输出量与全身血管阻力有关。血压作为ASA推荐的『术中六大生命体征』监测指标之一，是围术期管理的重要内容。

Wesselink等人将11376名患者接受的15452/32026（48%）次手术纳入分析发现术中低血压暴露与非心脏手术后心肌损伤和死亡率之间有分级相关性。

虽然Shimada T等人研究发现在超过7万例非心脏手术患者中，在120-200mmHg范围内，没有发现术中SBP与心肌损伤和死亡率或AKI之间的临床关系，但也不可忽视长期慢性高血压及急进型高血压对围术期结果的影响。

目前在85%的外科手术中，血压是使用袖带监测的，提供非连续读数。有研究表明，与连续有创动脉血压监测相比，间歇无创动脉血压会增加麻醉诱导期间低血压的时间及严重程度。

目前『新型连续无创动脉压监测』( continuous noninvasive arterial pressure, CNAP)有望解决这一问题。它实现了由有创到无创、由间歇到连续、由复杂到简单的血压监测，可能尤其适用于于休克、肥胖、反复穿刺等有创动脉建立困难的患者。

一 现有技术方法

01 指袖带法

又称为恒定容积法、血管卸载技术(vascular unloading technique)或Penaz技术。

基于『容量阀原理』，即在手指上绑定携带红外光源的袖带，测量手指动脉的容积，不断调节指套袖带压力，使动脉被限定到一个恒定的容量，此时指袖带压力就等于动脉内压。

最先由捷克生理学家Jan Penaz在1973年提出,是目前较为成熟的测量方法。Finapres(FMS)、Portapres(FMS)、Finometer、Nexfin(BMEYE)、CNAP Monitor 500(CNSystems)、CNAPSmart Pod(Drager Medical)和LiDCOrapid(LiDCOLtd)等被陆续应用于临床。

该法测量精度较高,且可连续测量,亦适用于老人和婴幼儿。缺点是需要在被测部位保持一定的外压作用,故长时间测量易引起静脉充血,舒适度下降。

02 动脉张力测量法

又称扁平张力测量法(applanation tonometry method)。此法主要适用于桡动脉、股动脉和颈动脉等浅表动脉的测压。

基本原理为靠近骨骼的动脉血管在外力作用下被压为扁平状态,此时血管上方的力与血管中血液对血管壁产生的压力成正比。

该法测量精度较高,但需在测量过程中需保持压力传感器位置的相对固定(因其对位移具有高灵敏度)。目前临床上使用的T-LINE连续无创血压监测仪即采用了上述测量方法。

03 脉搏波速度测量法

该测量方法的基本原理是脉搏波在动脉血管中的传播速率(PWV)和血压之间存在相关性，通过脉搏波速度的变化推知动脉内压力的变化。

通过与标准测量(如示波法)对比和回归分析,建立起脉搏波传递速度与血压间的数学模型,通过数学计算可得到脉搏的收缩压和舒张压,从而实现基于脉搏波的无创连续血压测量。

此法的优势在于所需装置较简易、测量难度较小,但受各种因素的影响,存在心电、脉搏波信号同步性差和精度低的问题。

目前采用脉搏波速度测量法制造的血压监测产品有DxTek、BP-50等（测血压的智能手表就属这类） 。

二 思考

01 CNAP的优势？

由名字我们就可得知其两大优点：『无创、连续』。该方法简便，不需要专业培训操作，不仅减轻了创伤，还能满足对患者血流动力学的持续监测。

有研究表明使用间断无创血压监测只发现了9%的低血压事件，而CNAP能监测到39%的低血压事件发生。

另一方面，CNAP能够实时重建动脉波形，可根据波形变化分析一系列血流动力学监测指标，如脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）、每搏量（SV）、血管阻力（SVR）等，为目标导向液体管理及血管活性药的使用提供依据。

02 持续无创动脉血压监测能够准确追踪血压变化吗？

目前常用的指套法，研究发现与有创动脉压测量法之间具有良好的一致性（偏差1mmHg，精度5mmHg)。大量研究结果表明在全麻期间CNAP能实时估计血压，结果和有创动脉压相当。CNAP是可靠的，非侵入性的，CNAP可以替代IBP。

03 持续无创动脉血压监测能提供可接受的准确性、精准度吗？

《国际标准化组织(ISO)标准81060-2》认为如果两种测量技术准确性和误差（精度）分别不超过5和8mmHg，则无创血压监测和有创血压监测装置被认为是可互换的。

来自三个ICU的前瞻性观察性研究发现无创和有创血压测量数值之间的一致性在手指处比在小腿处更接近，并且前者符合国际标准化组织(ISO) 81060-2:2018标准的要求。

04 手术中应用CNAP可靠吗？

2021年Anesthesiology的一篇研究分析了90名接受减肥手术的肥胖患者，对比指套法、多部位示波法和有创连续测压在术中不同时点的准确性和一致性。

研究发现指套法测压得出的平均动脉压和舒张压同动脉内测压的一致性优于示波法，但收缩压数据未体现差异。

05 CNAP的局限性有哪些呢

在多达15%-17%的ICU患者中观察到：严重的周围血管收缩（与低温、疾病或高剂量的血管升压剂有关）可能是指袖带法技术未能显示任何测量结果的原因。

血管过度收缩是否也会改变测量的血压波形目前尚不清楚。对于心律失常甚至是肥胖或上肢水肿，这些将使BP信号显著衰减，导致测量精度不足。

参考文献

1.Wesselink EM, Wagemakers SH, van Waes JAR, Wanderer JP, van Klei WA, Kappen TH. Associations between intraoperative hypotension, duration of surgery and postoperative myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective single-centre cohort study. Br J Anaesth. 2022;129(4):487-496. doi:10.1016/j.bja.2022.06.034

2.Shimada T, Mascha EJ, Yang D, et al. Intra-operative hypertension and myocardial injury and/or mortality and acute kidney injury after noncardiac surgery: A retrospective cohort analysis. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(4):315-323. doi:10.1097/EJA.0000000000001656

3.Kouz K, Wegge M, Flick M, et al. Continuous intra-arterial versus intermittent oscillometric arterial pressure monitoring and hypotension during induction of anaesthesia: the AWAKE randomised trial. Br J Anaesth. 2022;129(4):478-486. doi:10.1016/j.bja.2022.06.027

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5.Schumann Roman,Meidert Agnes S,Bonney Iwona et al. Intraoperative Blood Pressure Monitoring in Obese Patients.[J] .Anesthesiology, 2021, 134: 179-188.