非大血管病变的大面积多发脑梗死原因是?

2019-06-27 木木先生 医学之声

对于脑梗死的诊断,看似简单,殊不知其病因复杂,它的病因目前多采用TOAST分型,分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型。

对于脑梗死的诊断,看似简单,殊不知其病因复杂,它的病因目前多采用TOAST分型,分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型。

那么如何从纷繁复杂的病因中理清思路,来看看下面这个病例,是如何层层抽丝剥茧,找出病因的:

★患者老年女性,农民,以“左侧肢体无力5小时加重伴意识障碍2小时”从下级医院转入。

★5小时前患者突然出现左侧肢体无力,左上肢可上抬,下肢可行走,无意识障碍及其他伴随症状,遂至当地医院,急查头颅CT提示多发腔隙性脑梗死,NIHSS评分5分,排除溶栓禁忌症后,给予阿替普酶45mg行静脉溶栓,溶栓过程中病情进展加重(2小时前),左侧肢体上抬不能,且出现意识障碍,复查头颅CT较前无明显改变。急转至我院。

★既往高血压病史。

★查体:血压:160/105mmHg。嗜睡状态,混合性失语,双眼向右侧凝视,右侧眼睑下垂,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,示齿不配合,伸舌左偏,四肢肌张力正常,左上肢肌力0级,左下肢肌力1级。左侧Babinski征(+)。余神经系统查体未见明显异常。

患者现为静脉溶栓后,NIHSS评分:17分,再次复查CT未见出血,考虑大血管病变可能性大,与患者家属沟通后给予行全脑血管DSA检查,造影结果:右侧大脑中动脉M1段斑块形成;左侧大脑中动脉M1段斑块形成;左侧大脑后动脉P3段闭塞。并未见大血管闭塞情况。

依据患者目前情况,给予完善头颅磁共振了解梗死灶部位及范围。

  
  
   

可以看到DWI像上:桥脑、双侧小脑半球、双侧基底节区、双侧颞、枕、顶叶多发急性脑梗死。

那么,既然DSA已排除大血管病变,磁共振为什么会出现如此大面积、弥散、多发梗死呢?本例用大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型均不能解释。是自身免疫性?血管炎性?血凝障碍性?

紧接着又完善这些检查,结果仍然是令人失望的:自身免疫17项+ANCA均阴性、凝血六项未见异常、抗链O及类风湿因子均正常。

再次回顾病例,患者为老年女性,排除过那么多病因后,老年患者是否考虑肿瘤呢?又给予完善胸部及腹部CT。

 

果然,找到了问题所在,胸部CT可见右肺上叶前段团片状高密度影,考虑占位性病变。

★结论:脑梗死病因复杂,对于不能解释的病变,应思维广泛,不能局限于某一系统疾病。对于本例磁共振提示多个血管支配区域均存在病变,应多向肿瘤及血管炎性疾病方向倾斜。还有随着医学的发展、检查手段的丰富,一定要考虑到疾病的罕见病因。

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