达到哮喘总体控制是实施有效哮喘管理的核心

支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，其患病率在全球范围内有逐年增高的趋势。临床研究和实践结果表明，规范化的诊断与治疗，特别是实施有效的管理对提高哮喘控制水平、改善患者生命质量及预后具有重要作用，而达到哮喘总体控制是实施有效哮喘管理的核心。

一、哮喘总体控制概念的提出

据估测，全球至少有3亿以上，我国有近3 000万哮喘患者。然而根据初步调查，我国接受规范化治疗的哮喘患者比例不及5%，达到全球哮喘防治创议(GINA)要求的哮喘控制的患者比例更低。由于未得到规范的治疗，导致病情反复，肺功能减退，甚至因为急性发作而死亡。

2008年我国10个城市的调查结果显示，在三级甲等医院门诊就诊的哮喘患者中哮喘控制率为28%；在过去的1年中大约有20%的哮喘患者需要住院治疗，有近1/3的患者需要看急诊。

2006年版GINA首次提出，达到并维持哮喘控制为哮喘管理的首要目标，倡导以哮喘控制为目标的哮喘管理模式，并强调临床控制是哮喘管理的核心。2009年更新版GINA在前述的基础上提出了哮喘总体控制的概念，既要达到当前的哮喘控制，又要降低未来的风险。

这是哮喘作为慢病在管理认识上的进步。为进一步强化我国哮喘控制的总体策略，2013年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家撰写了“支气管哮喘控制的中国专家共识”。2014年5月发布的2014年版GINA，仍遵循哮喘管理的长期目标是达到当前控制和降低未来风险。

二、遵循指南，在哮喘管理中采取哮喘控制策略

疾病控制是所有慢病管理的目标。目前，虽然哮喘尚不能根治，但经过规范化治疗及实施有效的哮喘管理，大多数患者的病情能达到长期良好的控制。如何才能实现哮喘总体控制？

GINA提出的长期哮喘管理包含5个方面：(1)建立患者医生伙伴关系；(2)确定和减少危险因素的暴露；(3)评估、治疗与监测；(4)处理哮喘急性发作；(5)特殊哮喘的处理。这5个方面均非常重要，应引起广泛重视。哮喘管理是一项系统工程，应像糖尿病、高血压病一样做好长期的管理，建立医生与患者的伙伴关系是完善这一系统工程的前提和基础。

在贯彻GINA时，一个最突出的问题就是哮喘患者用药依从性差，这个问题不解决，改善哮喘控制只能是一句空话。实践证明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的组成部分，通过哮喘教育可以显著提高哮喘患者对疾病的认知，提高哮喘患者治疗的依从性，从而达到减少哮喘发作、实现哮喘总体控制及改善生命质量、减少医疗经费的目的。

三、加强对哮喘控制的临床研究

现代医学的每一项重大突破与进展，均离不开持续和深入的科学研究。2014年版GINA继续倡导哮喘管理要基于哮喘控制，哮喘管理的长期目标仍是达到当前控制和降低未来风险。为全面提高我国哮喘的总体控制水平，迫切需要广泛开展有关哮喘控制的临床研究。

几乎所有的哮喘患者均有长期性和反复发作的特点，哮喘病情控制的评估至关重要。寻求简单、有效、实用、可靠的哮喘控制评估方法成为近年临床研究的热点，而大量研究证实，没有一种单一的评估方法可以充分评估哮喘控制。

哮喘控制评估方法的研究主要涉及哮喘日记、呼气峰流量(PEF)监测、肺功能及气道反应性测定、气道炎症与生物标志物检测，以及临床控制问卷评估如哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等。上述研究将促进临床医师全面地掌握哮喘控制评估方法，更有效地优化哮喘管理方案，从而达到哮喘的总体控制。

另外，哮喘属于典型的心身疾病。随着医学模式的转变，近年国内外在哮喘控制的临床研究中，逐渐探讨哮喘相关精神心理因素及其对哮喘控制的影响。多项研究结果显示，哮喘患者发生情绪障碍的几率高于普通人群，而合并情绪障碍的患者总伴随哮喘控制不佳及低生命质量。

生命质量作为反映健康的指标，越来越受到人们的关注，已广泛用于各个研究领域。目前，临床工作存在对哮喘合并情绪障碍的诊断不足；对哮喘控制不佳且伴随情绪障碍的患者，应谨慎地采用升阶梯治疗。我国哮喘患者的情绪障碍及生命质量现状如何？情绪障碍对哮喘控制水平及生命质量的影响如何？目前国内有学者正在进行深入系统的研究。

值得注意的是，2010年卫生部行业专项经费支持的“慢性呼吸疾病的预防与规范诊治体系建设及适宜技术研究”，是国家卫生部主要针对慢性阻塞性肺疾病( COPD)和哮喘开展的重要研究，其中哮喘的部分任务之一：重症／难治性哮喘临床表型研究与诊治方案优化，其研究结果将填补我国重症／难治性哮喘的临床特征、气道炎症表型的分布及进行针对性个体化治疗研究的空白，对提高我国哮喘总体控制水平具有重要意义。

四、完善及扩大规范化的哮喘防治体系

为进一步推广哮喘规范化治疗与管理，改善我国哮喘总体控制水平，2005年成立了中国哮喘联盟，主要工作任务包括：(1)推广规范化治疗；(2)加强医师的教育与培训；(3)普及公众的哮喘防治知识；(4)开展全国性协作研究；(5)抵制虚假宣传和不正当医疗行为。

9年来，中国哮喘联盟紧密围绕上述工作任务开展了卓有成效的工作，并取得了可喜的成绩。目前，中国哮喘联盟在全国48家医院成立了哮喘专病门诊，并建立了6个哮喘专科医师的培训基地，以更高的专业水准进行哮喘管理。这些工作对提高我国的哮喘总体控制水平起到了极大的推动作用。

基层医疗机构作为哮喘防治的主要力量，由于受到各种主客观因素的影响，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等问题，指南未得到很好的贯彻与推广。制定切合实际的、适应基层医疗机构使用的基层版指南尤为重要。

2013年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会，组织有关专家进行了认真的讨论，在充分听取基层医务人员意见的基础上，首次制定了“中国支气管哮喘防治指南（基层版）”。这一重要指导文件的发布，为进一步完善及扩大我国哮喘防治体系提供了重要理论依据。

哮喘是可以控制的。控制哮喘是疾病管理的目标．也是未来的挑战。未来的哮喘管理路在何方？值得每一位呼吸专科医师认真的思考。明辨形势，确定战略，以达到哮喘控制为实施哮喘管理的核心，规范化哮喘的预防、诊断与治疗，一定会迎来一个美好的哮喘控制前景。

2010年GINA组织提出，今后5年在全球范围内减少因哮喘住院的比例50%，今年已是第4年，为达到这一目标需要全社会共同努力。