例证不凡，再探危险性上消化道出血的诊断与分层救治

急性上消化道出血为临床最常见消化道急症，根据出血速度、病情轻重及预后的显著差异，分为一般性上消化道出血和危险性上消化道出血。危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，病死率或潜在死亡风险极高，占全部上消化道出血的10%~30%。其主要特征包括血液动力学不稳定、生命体征不稳定等，使得临床治疗十分棘手。今天由厦门大学附属第一医院急诊科陈银蓉医生为大家带来一例危险性上消化道出血的诊治思辨，为消化科相关临床实践工作提供借鉴与参考。

病史概要

患者男，56岁。

入院时间：2022年3月16日。

主诉：呕血伴黑便2天。

既往史：自诉40+年前诊断为“肝炎”，否认高血压、糖尿病、肝炎、手术史等。

体格检查：体温（T）：36.2℃，脉搏（P）：102次/分，呼吸（R）：21次/分，血压（BP）：100/70mmHg。神志清楚，消瘦，全身皮肤粘膜苍白，眼结膜苍白，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿罗音，律齐，腹部膨隆，上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋缘下3横指，脾肋下未扪及，全腹未扪及包块；肝区叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

实验室检查

表1 入院实验室检查结果

诊断

1. 食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）

2. 乙肝、肝硬化失代偿期

3. 重度营养不良伴消瘦

4. 低蛋白血症

5. 腹腔积液

6. 胸腔积液

诊疗过程

2022年3月17日03：50，患者呕血，量约80ml，为鲜红色血液，查体：T：37℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：150/8mmHg，神志清楚，贫血貌，肠鸣音活跃。立即给予去甲肾+冰盐水口服，生长抑素、奥美拉唑、止血敏治疗，请ICU、消化科急会诊，下病危通知书，急查血常规、血型鉴定、感染标记物、凝血图。

2022年3月17日04：40，仍反复呕血，共约400ml，鲜红色，查体：T：36.8℃，P：133次/分，R：23次/分，BP：120/72mmHg。

2022年3月17日05：05，患者转入ICU，仍反复呕血，鲜红色，T：36.2℃，P：127次/分，R：25次/分，BP：115/62mmHg，Hb：58g/L，HCT：16.7%。给予镇静镇痛，气管插管及有创通气，生长抑素、艾司奥美拉唑、氨甲环酸、去甲肾上腺素升压等治疗，申请红悬及新鲜冰冻血浆，急诊内镜检查。

2022年3月17日06：30，床旁胃镜示：胃底：黏膜斑片状充血发红，粘液湖见大量血凝块及咖啡色液体，反复将血凝块吸引清理后，见结节样静脉曲张，向大弯侧延伸，并见红色血栓头，予冰生理盐水+去甲肾上腺素喷洒后未见活动性出血。

出院前情况

出血停止，大便转黄，OB阴性。

血常规：WBC 5.16×109/L，Hb96g/L，PLT 76×109/L 。

凝血功能：PT 15.8s，凝血酶原活动度（PTA） 66%，INR 1.21，D-D 7.11ug/ml FEU。

肝功能：ALT 22U/L，AST 32U/L，TBil 21.6umol/L，DBil 11.3umol/L，ALB 33.2g/L。

诊治剖析

本例患者以“呕血伴黑便2天”入院，入院后经一系列诊断后明确为EVB，在入院次日凌晨突然呕血，经综合治疗后，无好转，急转ICU，经药物+内镜等一系列综合治疗后，终于转危为安。回顾该病例的诊治流程，我们以下分别从急性上消化道出血的诊断、分层救治、初始药物治疗、内镜干预时机四方面进行探讨。

急性上消化道出血的诊断

急性上消化道出血的典型表现为呕血、黑便或便血。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）＞1中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。本病例入院时呕血伴黑便已经2天，属于危险性急性上消化道出血范畴。

急性上消化道出血的分层救治

对于急性上消化道出血，综合患者临床表现，可将其危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治（见表2）。

表2 急性上消化道出血危险程度分层

危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率＞100次/min、收缩压＜90 mmHg或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白（Hemoglobin, Hb）＜70 g/L表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS≤1提示极低风险出血，这类患者中仅有1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。

急性上消化道出血的初始药物治疗

《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）》明确指出，有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗。生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。对于危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素，病因明确后再行调整，见图1。

图1 急性上消化道出血急诊诊治流程

本例患者正是乙肝相关肝硬化患者，在患者17日凌晨3：50时第一次呕血时，即采用了包括生长抑素、PPI奥美拉唑在内的综合治疗。对于生长抑素在紧急干预时与PPI联合使用，内镜介入后确诊为EVB的患者仍需继续使用，疗程最长为5 d。首剂量250 μg快速静脉滴注或缓慢推注后，继以250 μg/h静脉泵入或滴注，联合PPI 80 mg静脉推注后，以8 mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。对于难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250 μg或500 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。

急性上消化道出血，内镜的价值及时机

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。正如本病例，患者病情危重或不适合转运时可在急诊抢救室或ICU严密监护下实施床边内镜。

对于内镜检查的时机，危险性急性上消化道出血应在出血后24小时内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24小时内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12 h内进行内镜检查。

总结

危险性上消化道出血起病急，病情凶险，易致死亡，需要进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。在治疗层面，急性上消化道出血应从最危重处着眼，采用最积极的治疗，首选药物与内镜联合治疗。

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