王随莲代表：山东这样解决群众“看病难”

王随莲：深化医药卫生体制改革，是党中央、国务院作出的一项重大决策部署，既是一项事关全局的重大改革，也是与老百姓密切相关的重大民生工程。山东省委、省政府对此高度重视。2009年新一轮医改以来，我们根据国家的统一部署，按照“保基本、强基层、建机制”的工作要求，加强组织领导，加大投入力度，完善工作措施，狠抓任务落实，推动医改取得了新的明显成效。

一是全民基本医保制度基本建立。2014年，我省整合了城乡居民基本医保制度，由人社部门一家管理。目前，我省已经形成了以职工医保、居民医保和医疗救助组成的覆盖城乡、相互衔接的基本医疗保障体系。截至2016年底，全省基本医保参保人数达到9189万人，基本实现应保尽保，改写了广大群众特别是农民群众没有医保的历史，是一项了不起的成就。保障标准逐步提高，政府补助标准从2009年每人每年80元提高到今年的450元。同时，加大统筹力度，实现医疗费用即时结算，较好地解决了参保人员“跑腿”、垫资问题，方便了广大群众。

二是基层医疗卫生机构综合改革持续深化。在这轮医改中，我们始终把提升基层服务能力作为重点，大力推进基层医疗卫生机构标准化建设，社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室达标率分别达到92%、86.5%和95%。率先在全国开展了基本药物省级集中采购工作，在全省所有政府办基层医疗卫生机构和省统一规划村卫生室实现了基本药物全覆盖，结束了基层医疗卫生机构几十年“以药补医”的历史。改变“重医疗轻预防”的做法，大力实施公共卫生服务项目，人均基本公共卫生服务政府补助标准提高到45元，服务项目达到12大类45项，公共服务均等化水平明显提升。

三是公立医院综合改革扎实推进。我们根据国家要求，先从县级医院做起，再推行到城市公立医院，先易后难、稳步推进。我省公立医院改革起步较早，从2010年起就开始在潍坊、东营等市进行试点。2013年开始，分3批开展了县级公立医院综合改革，目前已经实现了全覆盖。在此基础上，我们加快推进城市公立医院综合改革步伐，2016年7月1日，我省17市286家城市公立医院综合改革全面启动，全部取消药品加成，实现了区域、机构、政策三个全覆盖，比国家要求的改革启动时间提前了1年半。

四是相关配套改革统筹推进。改革必须注重增强系统性、整体性、协调性，否则就会大打折扣。我省在配套改革方面大胆探索，勇于实践。在分级诊疗方面，17市全部出台了工作方案，以慢性病、常见病作为突破口，在所有县（市、区）全面启动分级诊疗工作。在多元化办医方面，进一步放宽限制，落实优惠政策，多元化办医格局初步形成。

经过这些年的改革实践，我省医改取得了一些成绩，用老百姓的话来讲就是，看病有保障了，看病更方便了，看病花钱少了。当然，也要清醒地看到，我省在医改方面，仍然存在一些问题。在今后的工作中，我们将按照国家的部署要求，坚持目标导向，坚持问题导向，坚持改革创新，撸起袖子加油干，推动医改向纵深发展。

王随莲：公立医院改革，是医改的重点和难点，确实是最难啃的硬骨头。我省始终把公立医院改革摆在重要议事日程，深入开展调研，把握关键环节，采取综合措施，有序推进这项改革。从目前运行情况看，我省公立医院改革进展平稳有序，社会效果良好，出现了“三升五降”趋势，即业务收入、业务量、出院病人实际报销比例稳中有升，药品收入、药占比、门诊次均费用、出院次均费用、平均住院日呈下降趋势。我们主要是突出做好3个方面工作。

一是深化编制人事制度改革。过去我们对公立医院管的过多、过死，医院对此反映比较突出。针对这种情况，我们主动给医院“松绑”，真正赋予医院用人自主权。也就是说，一个医院用多少人？怎么用人？医院自己说了算。第一，把公立医院编制审批制改为备案制。由医院根据业务水平、类型特点、床位数、门诊量等确定人员控制总量，向政府相关部门报备。目前，全省已备案人员总量38.2万名，比原编制总量（19余万）增加了近一倍，既有效激发了医院的活力，也改变了过去编制内编制外同工不同酬、职称评定难等问题，极大地调动了医务人员的工作积极性。第二，在岗位设置方面，由医院自主拟定岗位设置方案，对医护人员、管理人员和后勤人员实行分类管理。允许医院根据业务需要，自主聘用已经取得专业技术职称的医护人员，并实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。人员控制总量内的所有医生，以及其他具有中级职称以上的专业技术人员，都可以参加事业单位养老保险，并建立职业年金制度。此外，我们还鼓励试行院长年薪制。

二是调整医疗服务价格。长期以来，我们的医疗服务价格不合理，造成“以药养医”长期得不到解决，带来很多问题。调整医疗服务价格，可能有人担心，会不会增加老百姓负担？从山东的情况看，这项工作做好、做细、做扎实了，风险是可控的，老百姓也是接受的。一方面是调，总的原则是“总量管理、结构调整、有升有降、逐步到位”。通俗地讲，就是跟人力劳动有关的诊疗费、护理费、会诊费等要升，跟人力劳动无关的药品、耗材、机器检查的价格要降。升和降必须同时进行，医保也要同步跟上，确保医院正常运转，老百姓的就医负担总体不增加。我们经过反复测算，共调整医疗服务项目价格近2000项。另一方面是放，对市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务项目，分批分期逐步放开，由市场进行调节。省里先行放开知名专家诊查费等131项医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价。

在公立医院改革中，有一些问题需要特别关注。比如，不同类别的医院需要给予不同的价格调整政策。省肿瘤医院、省精神卫生中心、省影像所，这些医院和综合性医院相比，有很大的特殊性，有些药占比较高，有些技术服务没科目，有些技术服务价格严重偏低等。针对这样的情况，我专门带领省物价、人社等部门到这些医院开展调研，研究具体办法。现在看，我省的医疗服务价格有的调整还不到位，今年我们还要进行适当调整。

我们要求，公立医院取消药品加成后减少的收入，政府补助不低于10%。在经济下行压力比较大的情况下，省级财政一次性拿出2.13亿元，对淄博、枣庄等13个市（不含青岛、潍坊、东营、威海）给予改革启动补助。同时，对山东大学齐鲁医院和第二医院这样的国家委属医院，我们同等对待、一视同仁，分别拨款1115万元、243万元，用于支持公立医院综合改革。

三是完善公立医院法人治理结构。医院运行机制不够高效，是需要关注的一个问题。我省在这方面，积极探索，很多工作已经启动。一方面，坚持政事分开、管办分离， 省和大部分市都组建了公立医院管理委员会，履行政府办医职责。卫生计生部门履行行业监管职责，不干涉医院的具体业务。另一方面，在医院内部，建立和完善法人治理结构，构建起理事会（或董事会）、管理层、监事会组成的新的组织架构，形成决策、执行、监督相互制约的运行机制。去年10月份，我们召开了公立医院法人治理结构建设工作会议，对这项工作进行了安排部署。目前省精神卫生中心、省胸科医院、省妇产医院已经正式启动。但受一些因素影响，有些配套政策还没有出台，大型综合性医院法人治理结构建设还没启动，影响了工作进度。目前，我们正在研究细化相关政策，争取今年实现新的突破。

王随莲：应该说，经过这些年的发展，群众到基层看病就医已经非常便捷，现在看病难主要集中在大医院。比如，网上出现的“怒斥号贩子”等都是发生在大医院。在大医院人满为患的同时，我们也发现很多基层医疗卫生机构有时门可罗雀。分析原因，既有基层医疗条件相对薄弱的问题，也有部分群众就医观念不够理性，大病小病都想去大医院、找大专家，就医秩序混乱的原因。因此，建立科学合理的分级诊疗制度，是破解“看病难”问题的关键。

一是明确功能定位。如果让村卫生室、乡镇卫生院去承担高难度的手术，显然是不合适的；同样，如果让三甲医院忙于看一些感冒等轻微疾病，必然会挤占重病患者的医疗资源，也是一种浪费，会加剧“看病难”问题。所以，不同的医疗机构首先要明确自己的功能定位，弄清楚各自的职能。在这方面，需要政府进行规划和引导。今年，我省提出城市大医院要逐步减少常见病、慢性病等普通门诊量。卫生计生部门和人社部门正在研究制定具体措施，开展专门考评，让常见病、慢性病在基层就诊成为常态。

二是优化资源配置。老百姓不愿到基层就诊，很大程度上是担心基层能力不强。针对这种情况，我们坚持医疗资源向基层倾斜，大力开展医联体建设，成效比较明显。比如，济南市在农村，以县级医院为枢纽，上联城市三级医院，下联乡镇卫生院，组建县域综合性医联体；在城市，二级医院上联三级医院、下联基层医疗机构，组建“三二一”医联体；同时，还组建了儿科方面的专科性医联体，取得较好成效。目前，全省共组建医联体790余家，涵盖三级医院102家、二级医院204家，初步实现了“优质医疗资源下沉、大医院普通门诊患者下沉”和“基层医疗卫生机构服务能力提升”的效果。

三是建立科学合理的诊疗模式。在分级诊疗推进过程中，“上转容易下转难”问题十分突出。目前，分级诊疗的关键是解决“大医院愿意转”“基层接得住”问题。在这方面，我省潍坊市高密的分级诊疗模式，有一定的借鉴意义。高密市以高康、密康、福康三大医疗集团为平台，以常见病、多发病、慢性病30个病种为主，启动分级诊疗试点工作。对上转患者，核心医院建立就诊绿色通道，免收普通挂号费，优先安排检查治疗，并在检查、诊断、治疗等费用上给予适当减免。对下转患者，核心医院责任医师参与制定个性化治疗方案，并全程指导下级开展后续治疗和健康管理。在集团内推行“一单通”制度，检验检测结果互认，初步建立起“小病在基层、大病不出县”的就医格局。

四是引导群众转变就医观念。一方面，推进家庭医生签约。这是落实基层首诊的一个突破口。下一步，我们将在提高覆盖率上下功夫，引导群众患病后第一时间问诊自己的家庭医生。另一方面，充分发挥价格和医保的杠杆作用，医保支付政策进一步向基层倾斜，适当拉开不同级别医疗机构间的报销比例差距，引导群众在基层就诊，逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新模式。

我们还不断引导大医院加强管理，进一步规范诊疗行为，切实改进服务。目前，很多医院已经实现了微信、APP预约诊疗，有效缩短了候诊时间。去年上线运行了省统一预约诊疗服务平台，全省370余家二级以上医院开展了预约挂号，三级医院平均预约率达到33%，复诊预约率达到54%，受到群众欢迎。

王随莲：基础不牢，地动山摇。长期以来，基层医疗卫生能力薄弱一直是制约卫生健康事业发展的“短板”。新形势下，卫生与健康工作方针提出要“以基层为重点”，具有很强的针对性。近年来，我们立足山东实际，从“软件”“硬件”两个方面着手，有效提升了基层医疗卫生服务的公平性、可及性。

在“软件”方面，我们紧紧扭住“人”这个核心，全面强化基层医生队伍。一是在调研测算基础上，出台老年乡村医生生活补助政策。我们在2014年底出台政策，对在村卫生室工作满1年、年满60周岁且已经离开村医岗位的乡村医生，按照每满1年每月20元的标准为他们发放生活补助。政策的实施，既解决了这部分人的后顾之忧，也进一步增强了在岗乡村医生的工作积极性。目前，全省累计为21.8万名老年乡村医生发放生活补助14.8亿元。二是畅通渠道，吸引人才到基层工作。2015年底，我省出台了《进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，允许县（市、区）卫生计生部门将具备全日制大专及以上学历的医学毕业生招用进村卫生室工作，并依法签订劳动合同，按规定程序注册，报市级卫生计生部门审核同意、省级卫生计生部门备案后，发放乡村医生执业证书，进一步提升乡村医疗卫生服务水平。从去年开始，按照国家有关要求，我们进一步放宽中医准入制度，允许取得乡村医生执业证书的中医药一技之长人员在乡镇和村开办中医诊所，目前这项工作正在积极推进。三是启动实施订单定向医学生免费教育工作，让基层有源源不断的“活水”。今年1月，我省出台了《山东省医学生免费教育工作实施办法》，对订单定向医学生在校期间免除学费、住宿费并给予一定的生活补助，医学生毕业后到乡镇卫生院从事医疗工作不少于6年，这种“订单式”的培养模式从机制层面解决了基层人才不足的问题，赢得了社会各界广泛好评。今年计划先选拔500名左右。考虑到这项政策，需要过几年才能显现效果，我们正在积极探索，力争把正在就读的学生纳入范围，尽快充实到基层中去

在“硬件”方面，重点是加强机构建设。一方面，以标准化建设作为抓手，持续提升基层医疗卫生机构能力。通过这几年的持续建设，山东社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室达标率分别达到了92%、86.5%和95%。另一方面，大力推进中医中药进基层，实施基层医疗卫生机构中医馆项目和中心卫生院国医堂项目，全省社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医科设置率分别达到97.7%和97%，中医药综合服务区（中医馆、国医堂）覆盖率分别达到72.38%和81.34%，有效提升了基层中医药服务水平，让更多群众享受到“简、便、验、廉”的中医药服务。

王随莲：现在群众大都有了医保，看小病问题已经基本解决。但一旦得了大病，高额的医疗费用还会让多数群众承担不起，容易产生因病致贫、因病返贫的现象。据统计，目前山东贫困户中，因病因残致贫的比例占到67.6%。解决这个问题，需要政府和社会各界的共同努力。

一是稳步提高基本医保保障水平。首先，在稳定城镇职工医保、城乡居民医保参保率的基础上，继续扩大覆盖面，努力把符合条件的人员纳入医保范围。其次，不断提高保障水平，逐步建立起与经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求相适应的筹资机制。同时，在逐步提高政策范围内住院费用报销比例的基础上，通过调整补偿方案和药品目录，逐步缩小与群众实际支付比例之间的差距。

二是发挥大病保险和医疗救助的扶贫济困作用。在这方面，我们是按照先农村、再居民、后职工的路子推进的。2013年我省率先在全国开展省级统筹的新农合大病保险工作，在新农合报销的基础上，对20类重大疾病患者再给予补偿，有效缓解了农民“因病致贫”“因病返贫”的问题。2014年整合建立了覆盖城乡居民的大病保险制度，成为第一个居民大病保险省级统筹的省份。2017年1月1日，我们正式启动职工大病保险制度，这样就实现了大病保险的全覆盖。同时，我省于2015年出台了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》，对低保对象、特困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等开展医疗救助。2016年全省共实施医疗救助257.48万人次，支出医疗救助资金13.07亿元。

三是发挥商业保险和社会层面救助的补充作用。大家都知道，现阶段的医保主要是保基本的。“每个人是自己健康的第一责任人”。我们在做好政府工作的同时，需要引导群众增强这方面的意识，积极参加补充医疗保险和商业健康保险，增强抗风险能力。应充分动员和发挥社会各方面力量，鼓励社会组织、企业和个人积极开展捐赠救助活动。我省慈善总会开展的“康复助医”工程、省红十字会实施的“天使阳光”“小天使基金”救助项目，就发挥了很好的示范引导作用。

我们相信，随着经济社会发展和医改的深化，这个问题会得到更好解决。

王随莲：鼓励和引导社会资本办医，加快形成多元化办医格局，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于满足群众多层次、多样化的医疗服务需求具有重要意义。我省一直非常重视这项工作，相继出台一系列政策加以推动。截至2016年底全省社会办医疗机构2.38万所，占全省医疗机构总数的30.92%，较2010年增长17.8%。非公立医院1218所，占全省医院总数的60.33%，是2010年的2.3倍；非公立医院床位8.89万张，占全省医院总床位的21.9%，是2010年的3.2倍。潍坊阳光融和医院、枣庄启明眼科医院等一批上规模、上水平的民营医院相继开诊。

但在社会办医中，仍然存在着一些问题。社会办医规模小、竞争力弱、技术力量不强、群众认可度不高等问题仍然比较突出。2016年我省非公立医院总诊疗人次3062万人次，仅占全省医院总诊疗人次的14.9%；出院人数189万人次，仅占全省医院总出院人数的11.22%。针对这些问题和短板，我们突出重点，抓住关键，破解难题，着力营造社会办医的良好环境。

一是加强规划引导。我省出台的《山东省医疗卫生服务体系规划2016-2020》，对社会办医的基本原则、任务目标和具体措施予以明确。我们提出，在区域卫生规划和医疗机构规划设置中，为社会资本留出空间；调整和新增医疗卫生资源时，优先考虑社会资本，鼓励他们做大做强。

二是享受同等待遇。我们提出，除国家规定外，社会办医疗机构与公办医疗机构享受同等待遇，确保非公立医疗机构在融资、用地、价格、医保、人才等方面与公立医疗机构政策一样。我们提出，允许社会资本以联合、参股、兼并、收购、托管等多种形式，参与公立医院改制重组。按照“非禁即入”原则，凡是法律法规没有明令禁止的领域，都向社会资本放开。对境外资本，允许他们以合资、合作的形式举办医疗机构，并逐步取消股权比例限制。我们还大力简政放权，将社会资本举办三级医疗机构的审批权限下放到市一级，取消不合理审批，营造良好的环境。

三是加大人才扶持力度。人才是社会办医的最大瓶颈。现在社会办医的医务人员，一部分是在公立医院退休后的老大夫，一部分是找不到工作暂时“栖身”的新毕业生，出现了“爷爷带着孙子干”的现象。没有高水平的人才，就没有高水平的医院。针对这种情况，我们出台了《山东省医师多点执业实施办法（试行）》，给医生多点执业优化了政策环境。进一步加大对社会办医疗机构的业务培训，不断提高业务能力。鼓励公立医疗机构采取社办公助方式，向社会办医疗机构派出管理、技术团队，促进他们水平的提高。比如，济南市组建民办公助性医联体。市级公立医院分别对口规范和带动2-3家民营医院。市中心医院以特许经营方式与济南安佳妇产医院组建合作医院。

需要注意的是，放开社会办医，并不是简单一放了之，还需要加大监管力度，完善事中、事后的监管措施，确保医疗质量和医疗安全。近期，出现的医疗安全问题，主要是医院内部管理不规范、不到位，不按规程和标准操作。对非法行医、发布虚假医疗广告等违法违规行为，必须严厉打击，维护患者的合法权益。

通过完善各项政策措施，着力发展一批有规模、有能力、有质量的非公立医疗机构，逐步建立起与山东经济社会发展和群众需求相适应的多元化办医格局。