对于脑外术后不配镇痛泵的『潜规则』，你怎么看？

在许多医院，做神经外科手术不配术后镇痛泵似乎已经成为一种『潜规则』，到底是外科医生不想用还是术后镇痛不需要？这似乎是一个需要复盘的问题。

当然绝大部分原因是因为外科医生的拒绝，少部分可能不太需要，久而久之就变成了墨守成规：不配。

然而小编相信，每一个麻醉医生都曾有过疑虑：开颅手术这样大的组织创伤，真的一点都不需要术后镇痛吗？

事实上，开颅术后疼痛的发生率『超过60%』，一部分病人之所以没有评估出疼痛，主要是因为术后存在意识与知觉障碍，甚至是昏迷，或因语言障碍而无法交流。

开颅术后疼痛会导致谵妄、高颅压、出血等一系列不良后果，对于那些能够苏醒、可以评估疼痛的病人来说，术后镇痛还是很有必要的。

对于昏迷的病人也算罢了，如果是术后清醒的病人，忍着痛好像不太合适。那么，那些病人术后醒过来的可能性比较大呢？

在所有的神经外科手术中，除去一部分原发严重颅脑外伤、出血量较大的脑卒中、位置很深的脑肿瘤、血管畸形手术，大部分病人都能够醒过来。

这些醒过来的病人都可能会出现『术后疼痛』，但需要注意的是，这些疼痛往往并不是单因素的。

开颅术后出现疼痛，来源主要有两大方面

疾病相关的疼痛

神经外科病人的一些病理状态（如颅内高压、脑脊液漏出血、感染、积水等）会引起疼痛，并可能持续到术后。其中大部分疼痛都是颅内压升高引起的，少部分是神经痛、癌痛和血管搏动性疼痛。

针对这些疾病相关的继发性疼痛，神经外科医生的一般处理措施就是脱水降颅压，止痛、观察神志变化并根据情况复查CT。

止痛药物最常用曲马多，其次是地佐辛、喷他佐辛，可待因和吗啡在一些机构中也有应用。

其次，脊柱、脊髓术后的疼痛多由神经水肿引起，一般使用激素冲击缓解水肿和炎症反应，并加用止痛药，也会使用抗癫痫的药物如加巴喷丁。

总体而言，神外疾病本身的病理状态导致的疼痛并非麻醉医生的诊疗范围，外科医生一般都会选择自己观察、单次用药、自己处理，而不选择使用麻醉医生配置的镇痛泵。

镇痛泵一般是制定好的持续量加脉冲给药，缺乏个性化的调整与监护，药物的不良反应会更明显。

如阿片类药物的镇静可能会影响苏醒，呼吸抑制与恶心呕吐可能会导致误吸，还会缩小瞳孔从而影响神经功能的评估如瞳孔对光反射；而NSAIDs类药物可能会影响肾功能、导致胃溃疡，血小板抑制可能会增加颅内出血和血肿形成的风险。

组织损伤相关的疼痛

在手术操作过程中，手术切口、头皮、颅骨及硬脑膜等处的组织损伤是确切的伤害性刺激，同时产生的炎症介质和疼痛因子也会参与疼痛调节过程。

既往研究发现，经口鼻、颞下及枕骨下入路的神外手术其术后疼痛的发生率较高。

经口鼻入路的手术如垂体瘤切除术，术后疼痛原因可能与术中鼻中隔切除、手术穿破鼻窦、蝶窦、鞍底部硬膜有关。

经颞部及枕部入路的手术如听神经瘤切除术和难治性癫痫手术，疼痛可能与手术过程中离断、损伤周围肌肉有关。

额叶开颅手术的疼痛发生率较低，可能因为仅仅损伤了头皮和骨膜。此外，单纯因为肌肉、切口诉疼痛的大多是颅骨修补、脑室腹腔分流术，这种情况使用非甾体类抗炎药较为合适。

表1 开颅术后镇痛方法

表1总结了临床实践及研究中常用的『开颅术后镇痛方法』。从大的方面来说，能够发挥术后镇痛作用的方法主要是局麻药和全身使用镇痛药两种。

切皮前进行拟切口周围的头皮局部浸润麻醉和或头皮神经阻滞可以减少术中的阿片类镇痛需求，但鉴于神外手术时间较长，如果使用的不是长效或超长效局麻药，这个作用可能无法持续到术后。

因此，手术结束时敷料覆盖前进行的局部浸润和头皮神经阻滞可能是开颅术后镇痛的『重要组成部分』。

如果说静脉或口服用药还存在争议，多数镇痛结果还出自于小规模的临床研究，那么『头皮神经阻滞』可以说是比较确切的方法，也是麻醉医生比较容易做到的。

表2展示了头皮神经阻滞6个分支的来源、进针点及局麻药用药量。

可以看出，眶上神经、滑车上神经、颧颞神经、耳颞神经是三叉神经的分支，而枕大神经和枕小神经是颈神经（C2-3）的分支。

眶上神经和滑车上神经的注射点比较小，只需要注射2-3ml局麻药，而其它部位大约需要3-5ml局麻药。

颧颞神经是上颌支的一个小分支，进针点为耳屏和眶上切迹的连线与颧骨的交点。如果手术部位不涉及颞部，可以不进行这一对头皮神经的阻滞。

耳颞神经在耳屏前方与颞浅动脉伴行，摸到动脉搏动后，在其后方注射，注意进针不可过深，避免面神经阻滞。

枕大神经和枕小神经的进针点分别位于乳突和枕骨粗隆连线的中外1/3 、内1/3，由于它们是颈丛的分支，使用也可以通过颈丛阻滞来达到相同的目的。

表2 头皮神经阻滞的6个分支

图1头皮神经阻滞6个分支的注射点位

图2滑车上神经阻滞进针点

图3 眶上神经阻滞进针点

图4 耳颞神经阻滞进针点

图5枕大神经和枕小神经进针点

总结

相当一部分开颅术后的病人有必要接受术后镇痛。全身用药应当充分考虑药物的有效性及副作用对病情的影响，有麻醉医生参与的开颅术后镇痛还需要在科室沟通与协助下开展进一步的研究。

头皮神经阻滞虽然是有创操作，但效果确切且容易实现，应当引起麻醉医生的重视。

参考文献

[1]毕蕊蕊,阎文军.开颅手术后疼痛管理的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(04):418-421.

[2]侯新冉,谢咏秋,郭曲练.成人开颅手术术后疼痛现状及治疗进展[J].临床麻醉学杂志,2017,33(05):512-515.