“我才19岁,怎么可能心梗……”

2020-06-04 人间世 医学界心血管频道

在大家的印象里,急性心梗是“三高患者”的“专利”,但是有一类特殊类型的急性心梗反而青睐无心血管风险人群,冠脉栓塞就是其中的一员。

在大家的印象里,急性心梗是“三高患者”的“专利”,但是有一类特殊类型的急性心梗反而青睐无心血管风险人群,冠脉栓塞就是其中的一员。

今天就从一个病例开始,讨论一下这个“少见的凶手”。

胸痛急诊,看到心电图就“懵圈”了

病例

患者19岁男性,因胸痛3小时就诊。患者在休息时突发剑突下剧痛,向整个胸部放射。否认吸烟史,偶有吸食大麻。否认外伤史。比较特殊的是患者自述从小就有心脏杂音,但未诊疗过。

查体:体温 36.3℃、血压 128/74 mmHg、脉搏 58次/分、呼吸 18次/分、血氧饱和度(SpO2) 98%(未吸氧)、双肺呼吸音清、对称,心律齐、可闻及收缩期杂音。

血常规、血生化和肌钙蛋白未见异常;胸片未见异常。心电图提示窦性心律,II、III、aVF导联ST段抬高,I、aVL、V1-V2导联ST段压低,见图1。


图1:急诊心电图

急诊医生看到心电图上下壁导联迎风招展的“彩旗“当时就有点懵圈:如果类似的症状和心电图改变发生在一个有心血管危险因素的中老年人身上,肯定会首先考虑急性心梗,并建议行急诊冠脉造影,然而这还只是一个“无辜的孩子”呀,不会这么早就得急性心梗吧?

这些“另类”的心梗,年轻人也要警惕!

急诊医生有点犹豫,但是患者胸痛症状典型并持续不缓解,心电图也确实有相邻导联ST段抬高并伴有镜像改变,虽然此时肌钙蛋白阴性,而这很可能与心梗时间较短、尚未上升有关,在纠结中还是决定行冠脉造影排除可能致命的急性心梗。

在准备上台的过程中,急诊医生也在不断思考有哪些特殊类型急性心梗容易见于这“不易心梗”的年龄,发现确有一些另类的急性心梗在青少年中比较常见,大体可以分为两类:

动脉粥样硬化相关:有早发心血管疾病家族史、家族性高胆固醇血症以及年轻时就有多种心血管疾病危险因素;
非动脉粥样硬化相关:如冠脉痉挛、冠脉栓塞、冠状动脉炎(如川崎病等)、自发性冠脉夹层等。

解谜!这个栓子有点反常

就在急诊医生的思索中,冠脉造影揭开了谜底:冠脉主支未见异常,右冠状动脉的两个末端分支闭塞,考虑血栓栓塞,见图2。


图2:急诊冠脉造影

于是积极推注GPIIb/IIIa受体拮抗剂,同时由于罪犯血管管径小且闭塞部位位于最远端,行冠脉介入治疗风险大于获益,故并未予球囊扩张、支架植入或血栓抽吸。术后监测心肌标记物可见动态演变,符合急性心梗的变化过程。

下一个问题很自然就浮现出来,那就是这个栓子是哪里来的?

联系查体发现的心脏杂音,术后行超声心动图:房间隔缺损29 mm,见图3。于是推测,整个发病过程为静脉系统栓子经房间隔缺损进入体循环,继而进入冠脉,形成冠脉栓塞,也就是比较少见的反常栓塞。


图3:冠脉造影后的超声心动图

在明确诊断后,给予了阿司匹林、华法林等抗栓治疗,同时在心梗6周后行房间隔修补术,术后未见房水平分流,见图4。


图4:房间隔修补术后的超声心动图


冠脉栓塞,这个“特立独行”的心梗病因

所谓的冠脉栓塞是指栓子阻塞冠脉引起的急性冠脉综合征。

■三大分类

根据栓子的来源不同,可分为三大类:

直接性冠脉栓塞:栓子主要起源于左房、左室或肺静脉,其次主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎也可产生栓子;

反常的冠脉栓塞:栓子大多起源于深静脉。可由未闭合的卵圆孔、房间隔缺损处或肺动静脉畸形经静脉循环进入全身体循环,继而进入冠状动脉。

医源性冠脉栓塞:栓子多来源于接受心胸手术、介入治疗(尤其是冠脉旋切或主动脉瓣、二尖瓣成形术)时所用的手术器材。

■2个发病条件

,一是栓子形成,二是存在栓子到达冠脉的径路,见图5。其中栓子形成至少需要满足Virchow三联征(内皮损伤、高凝状态及血流淤滞)中的两项。

另外关于栓子到达冠脉的径路方面,直接冠脉栓塞或医源性冠脉栓塞的栓子径路多是生理存在的,而反常冠脉栓塞通常需要存在右向左分流的异常通路,如卵圆孔未闭等。


图5:冠脉栓塞发病机制

■ 诊断标准

冠脉栓塞诊断标准可分为主要标准和次要标准,见表1:

主要标准:

1)冠脉造影提示冠脉存在血栓或栓子(充盈缺损,急性闭塞,而无明显动脉粥样硬化);
2)多支血管存在栓子;
3)急性心梗合并体循环栓塞;
4)组织学证实冠脉栓子来源于静脉;
5)超声心动图、CT、MRI等证实存在栓子。

次要标准:

1)造影上非罪犯血管存在<25%的狭窄;
2)房颤;
3)存在栓塞高危因素:如心肌病、风湿性心脏病等。

满足以上2项或以上主要标准、1项主要标准和2项次要标准、3项次要标准可考虑为明确的冠脉栓塞,而满足1项主要标准和1项次要标准、2项次要标准可考虑为可能的冠脉栓塞。

表1:冠脉栓塞诊断标准

■如何治疗呢?

低出血风险的房颤患者应长期口服抗凝药,无需考虑CHA2DS2-VASc评分;
低出血风险的复发冠脉栓塞患者应长期口服抗凝药;
有可逆栓塞高危因素的患者在解决冠脉栓塞后,应接受3个月的口服抗凝药治疗;
有持续栓塞高危因素的患者应长期口服抗凝药;
行冠脉介入治疗的患者在接受抗凝治疗的基础上需加用抗血小板药;
冠脉栓塞患者无需常规检测血栓形成倾向;
若患者出血风险较高或患者不愿长期口服抗凝药,血栓形成倾向检测可协助患者再发栓塞的危险分层。

与常见的冠脉粥样硬化性心脏病相比,冠脉栓塞引起的急性心梗在临床表现确实难以区分,但是冠脉栓塞有其特殊的好发人群、独特的造影特点以及截然不同的治疗策略,因此在临床实践中我们应该要有效地鉴别。



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