罕见病例：误诊导致的不全截瘫

这是一位60岁的老年男性，4个月前在家中无明显诱因下出现腰部疼痛，活动后加重，前往本县某医院门诊治疗，经腰椎MRI检查示：“L3、4，L4、5，L5S1椎间盘局限向后正中突出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝不同程度变窄，终丝马尾形态及信号尚正常。给予口服药物（具体不详）、对症、针灸、理疗等治疗，疼痛缓解。但时轻时重，反复发作。1个月前上述症状复发，在本县某医院住院给予中药、抗炎、针灸、理疗、牵引、针刀等治疗，症状未见明显缓解。为进一步治疗，后又至某市医院进一步检查，诊断为腰椎间盘突出症，建议到本地医院继续坚持牵引对症治疗，但患者自觉腰背部不适，双下肢无力症状加重，不能翻身及下床行走。

从患者之前的就诊经历来看，患者的接诊医生基本是非常确信椎间盘凸出的诊断。但实际治疗效果不佳，却没有进一步去考虑是否存在其他的病因。而实际上真正导致患者病情的病因却一直在对患者的身体造成着损伤，从而导致了严重的后果。

患者于3日前来我院就诊，入院时，患者已无法起身，平车推入病房，生命体征：体温：36.2℃，脉搏：84次/min，呼吸：20次/min，血压:120/70mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。

查体：面色萎黄，形体肥胖，被动体位，查体合作。心、肺、腹部查体未见明显异常。脊柱呈生理弯曲，L3、4棘突处压痛阳性，叩击痛阳性，腰椎活动度差，不能自主翻身，直腿抬高试验阳性（左下肢约40°，右下肢约30°），加强试验阳性，双下肢肌力约Ⅱ级，膝、跟腱反射正常，病理反射未引出，四肢各关节活动正常。

通过患者的病史及查体，可以肯定是存在其他因素，很可能是布氏杆菌导致的，于是完善了以下检查：

白细胞计数：4.83×109/L、血红蛋白：140.4g/L、中性粒细胞比率：53.4%、血小板计数：255.0×109/L、血沉：15.00mm/h、C-反应蛋白：0.97mg/L、葡萄糖13mmol/L，布氏杆菌凝集试验（﹢）、普通血培养（-）、结核菌素试验（-）、抗-O（-）、风湿系列（-）、乙肝表面抗原（﹢）、凝血因子、传染病四项、尿常规未见明显异常。

其他检查：

胸片示：胸部未见明显异常；腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4椎体轻度滑脱；

心电图示窦性心动过缓；

MRI矢状面示腰椎曲度正常，L3及L4椎体内T2WI呈高-低信号，T1WI呈低信号，L3及L4椎体前缘见条状异常信号影，局部成角畸形后突入椎管内，L3及L4椎间隙变窄，L3、4椎间盘向后突出，纤维环连接中断，相应脊髓受压，L4、5椎间盘均匀对称膨隆，硬膜囊受压，双侧侧隐窝变窄，余椎体及椎管未见明显异常。

在确诊为布氏杆菌脊柱炎后，决定行后路椎弓根钉固定，病灶清除。术中见大量暗红色肉芽组织，神经根粘连，侧隐窝狭窄，椎间盘被炎性组织吞噬。保护神经根及硬膜，暴露椎间隙。进入病灶并彻底清除坏死组织，于破坏的椎间隙扩大清除病灶边缘，对脓腔各方向反复冲洗、碘伏浸泡后，注入万古霉素，置管。术后病理结果示：炎性病变急性活动期伴肉芽组织增生。

术后静滴利福霉素、左氧氟沙星，置管注入链霉素。

术后影像：

2周后患者下肢肌力恢复为Ⅲ级，痊愈出院，术后3个月来院复查，内固定稳定，患者行走自如。

分析：

布氏杆菌脊柱炎是临床较少见的脊柱感染性疾病。因其临床表现隐匿，往往延误治疗，若发展至晚期，当神经受压，可能出现一些局限性症状，如单侧或双下肢无力、截瘫、肌力及神经反射改变等病理表现。体格检查发现体温升高、肝脾淋巴结肿大、脊柱压痛及马尾综合征等（运动感觉损伤、反射减弱或者消失等）。本例患者未见明显的长期发热、关节疼痛等临床表现以及与牛、羊等动物密切接触史，而仅仅表现为多汗、腰部疼痛、双下肢无力，继而出现不全截瘫。由于布氏杆菌为兼性胞内菌有时可呈潜伏状态，经过一段缓解潜伏期后可因机体身体状况变化被激活而引起复发，其具体原因还不清楚。

在诊断方面，腰椎平片敏感性很低，通常为非特异性表现，如骨赘、硬化、椎体骨质疏松、椎间盘间隙狭窄等，且随着疾病的进展在后期才可能出现，很难与脊柱退行性疾病相鉴别。而MRI具有较高的敏感性可作为非侵入性技术为早期诊断布氏杆菌脊柱炎的首选影像方法，在急性期T1和T2加权像上分别呈低信号和高信号，而在亚急性期和慢性期分别呈低信号和混杂信号，对比增强在急性期于T1像上明显增强，而在亚急性期和慢性期呈中等或混杂信号增强。而椎间盘突出主要表现为腰背部疼痛、麻木及感觉异常、下肢放射性疼痛。该患者影像学MRI早期检查为：L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出。而后期MRI示：L3、4椎体内异常信号（考虑1、感染性脊柱炎；2、脊柱结核；3、脊柱肿瘤）。

在临床治疗过程中，发现患者腰椎间盘突出体征与影像学检查不符。误诊的原因有以下几个方面：（1）对布氏杆菌脊柱炎流行病学及影像诊断认识不足，过分依赖影像诊断，忽视临床体征与影像诊断的有机结合，没有细致耐心的与患者沟通了解病史。本例患者经反复回忆病史，虽然没有与羊、牛密切接触史，但每周至少有3次喜食羊肉习惯这一重要线索。尽管布氏杆菌与羊、牛、猪、鼠、犬五种动物接触有关，但经常食用未经高温消毒的乳制品或直接与被感染的动物接触而传播；（2）布氏杆菌脊柱炎X线片、CT、MRI检查在该病早期诊断不明确，容易与脊柱结核、脊柱间隙感染、脊柱肿瘤混淆（椎体结核容易造成椎体变形、畸形、可见流注脓肿，常侵犯多个椎体；脊柱肿瘤一般不累计间盘）。故应定期复查，密切观察病情变化；（3）由于本病发病率低，症状不典型，临床医生缺乏经验。早期容易误诊为腰椎间盘突出症而延误治疗。本患者MRI早期检查腰椎间盘突出，但患者无明显的马尾神经受压症状，仅表现为腰部及双下肢无力，不能翻身及下床行走。故导致晚期椎间隙塌陷、感染，坏死的组织向椎管内侵袭，进而挤压神经根，严重影响生活质量；（4）本例患者从发病到治疗长达4个月，采用理疗、针灸、针刀、按摩、牵引等治疗，患者病情逐渐加重，提示我们要加强科室协作以及会诊制度，加强病种准入制度管理，减少并发症发生。

综上所述，临床医生，特别是基层医生在遇到类似的病例时，应仔细询问病史，阅读影像学资料，完善实验室检查；同时，应定期复查，观察病情的变化。不应把腰腿疼痛病都归结为腰椎间盘突出等疾病。本例患者在治疗中，由于观察细致，手术治疗本应按常规单节段固定，取髂骨植骨融合，考虑患者为老年人，为避免感染，手术进行了长节段固定并置管注药。近年来一些学者主张早期手术治疗，手术治疗应彻底清除感染组织，保证感染区域有充足的血运，保持脊柱的稳定性，术后伤口一期愈合。1个月后复查X线片内固定稳定，患者可下床行走，功能恢复良好。避免了并发症发生。