问诊分析：查出肺磨玻璃结节的意外之喜……

前言：我们大家都怕查出肺磨玻璃结节，因为持续在的话大概率就是肿瘤范畴的东西。但有时候有查出磨玻璃结节也不一定是坏事。近日有位结友问诊，她查出肺多发磨玻璃结节3年了，一直规律随访，这次做了右上叶切除，结果发现是浸润性腺癌，并有高危亚型占45%！没有贴壁，也就是说实性病灶！我反复看了她的片子，幸好原有磨玻璃结节，否则还真极容易漏诊，甚至我都有点怀疑这次的手术会不会盯着磨玻璃结节做的，结果误打误撞发现靠边上的实性结节也是恶性的，而且类型比较差。当然手术的是省级大医院，我的想法可能低级了。

病史信息：

基本信息： 

女 66岁。

疾病描述：

2020年纵膈血管瘤切除术，术前检查发现两肺多发磨玻璃结节，最大6mm，定期随访CT，一直没变化，今年复查CT显示最大的磨玻璃结节长到1cm。近期已经做了右上肺叶切除，病理为低分化浸润腺癌，基因检测为ERBB2突变。

希望获得的帮助：

请问这种情况复发率有多大？术后需要做辅助治疗吗，如何治疗？

我的回复：

红色圈起来的是主病灶，你这肿瘤有点奇怪，2020年时并不太明显，邻近密度高的是血管影，但病理却证实分化并不好。不过从分期来讲仍算1A2，按指南是不需要术后辅助治疗的，我觉得随访就可以，至少目前没有证据表明需要辅助治疗，也没有证据证明有效。其结节桔色圈起来的像不典型增生；黄色圈起来的像肺泡上皮增生些，近期风险不高。但针对主病灶本身也得4-6个月复查，所以先同时随访关注其他结节就可以。意见供参考！

重点分享：

这个病例罕见或奇怪之处不是结友问诊的内容，而是她的结节发展变化的情况，所以我们下面着重来分享她的有关结节。

先看右上叶病灶1：

上图是2020年刚发现时的，病灶在右上叶，轮廓较清，磨玻璃密度，没有实性成分，边缘欠平整，考虑肿瘤范畴的。

上图桔色圈起来的是2022年5月时同一位置的结节，仍是磨玻璃密度，中间有小空泡征，边缘有少许密度略高。

上图是2023年6月时的病灶形态，仍是磨玻璃结节伴有空泡征，大小没有明显变化，风险仍低，应该是原位癌可能性较大些。

再看右上病灶2：

上图是2022年5月时的，靠肺门较近，磨玻璃密度伴血管进入穿行，血管有所增粗，轮廓清楚，原位癌或微浸润性腺癌可能性大点。

上图是2023年6月同一病灶，说不上显著进展，长径好像略有增大，密度仍较低，轮廓与边界清楚。风险不算高。

再看其他部位的磨玻璃结节：

图像是2022年5月的，今年的相仿，未截图呈现：

右上病灶3：微小磨玻璃结节，邻近血管，表面不平，显得毛糙，大概不典型增生可能性较大，风险低。

左上病灶4：微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，风险较小，大概是肺泡上皮增生或不典型增生。

重点关注的右上主病灶（病灶5）：

上图是2020年时的，回头看病灶处感觉是少许慢性炎，密度较高，也不是圆形或类圆形的样子，与肺门处血管较近，是否有占位性病变并不明确。

到了2022年5月时，此处实性成分感觉增多变厚了些，但仍非圆形或类圆形，也无膨胀性，因位于肺门部，极易误以为血管或淋巴结等正常结构。

到了2023年6月，此处感觉较前更明显了点，而且往前胸方向有点延伸过去，实际上若非AI诊断或前后仔细对比仍极易漏诊的。

主病灶连续层面展示：

先看2020年的：

桔色箭头所指的是肺血管；难道是红色箭头所指这点条状的是病灶？但太不起眼了。

上图见三支肺血管之间有点实性的东西连着而已。

上图好像只有肺血管的样子。

只有肺血管吗？

肺血管之间有少许磨玻璃密度的异常东西可见。

上图肺血管之间的磨玻璃密度病变似乎稍较前明显点。但不是回头去找，真的不太会注意到的。

肺血管以及周围有点淡磨玻璃的味道。

绿色箭头处是纤维条索吗？桔色箭头所指都是肺血管吗？

再看2023年6月的连续层面图像：

开始我以为桔色箭头所指的是肺血管，红色箭头所指的是结节所在。

红色箭头所指有点向外突起，说明有一定膨胀性，桔色箭头所指的边缘平直，是否只是离结节近的血管？

红色箭头示病灶，桔色箭头所指处实性密度的边缘非常平，旁边又有血管，考虑也是血管的可能性大，但真正区别需增强CT。

短桔色箭头是肺血管；长桔色箭头所指的是不是血管？还是肿瘤？红色箭头所指应该是肿瘤。

桔色箭头所指是肺血管；红色箭头所指应该就是肿瘤。那么是不是较大的像腰子形的都是肿瘤呢？

上图除了近心包侧红色箭头所指的是肿瘤以外，桔色箭头所指这片看不清，也看不出界限。

桔色所指这坨是血管还是肿瘤？抑或是慢性炎？

黄色箭头所指是支气管；红色所指像磨玻璃成分；短桔色箭头边上的是肺血管，箭头所指是肿瘤还是血管？长桔色箭头所指也看不清楚到底是啥。

桔色所指回头看并不是血管，是肿瘤。它旁边位于支气管边上的才是血管。红色箭头所指处有磨玻璃密度病灶。

圈内是啥？有肿瘤吗？是血管吗？

右上主病灶如果没有术后病理结果，没有前后对比根本是非常难以诊断的。即使知道是此处，由于没有增强CT来区分血管还是结节，仍是困难的。况且结节也是缺乏膨胀性，没有胸膜牵拉或张力，更像慢性炎些。

其他资料展示：

2023年影像报告：

在前面的描述中指出两肺多发结节，以磨玻璃为主，最大的位于第11层，直径1厘米。我们来看看第11层的样子：

报告说的是磨玻璃结节，并不是主病灶所在处。但在报告诊断中，加了句：两肺多发结节，较大的在第16层，较2022年5月稍增大。建议3-6个月随访复查。那么第16层的样子如下：

我截图的是14层处，但基本上16也是指这处，说明确实是较1年前略有进展的。

下面是主病灶薄层上的样子：

我们发现桔色箭头所指处是肺血管，红色箭头所指处不是血管，是肿瘤！就是腰子形的这片缺乏膨胀性的病灶。

纵隔窗见到密度不均，感觉中间部分区域密度较低，容易是肉芽肿的样子。桔色箭头所指的才是肺血管。

也正是这影像真的比较难看出来，所以我有怀疑医生会不会是针对磨玻璃结节的手术，进去后误打误撞发现肺表面这处主病灶明显是恶性表现，所以切了右上叶，原来它才是王者！当然应该是我想低级了，省级医院应该是诊断出来才手术的吧？反正我自己是没有把握于术前从影像上诊断出这个病灶的低分化癌来。

最后结果：

结友做了右上叶切除，病理报告如下：

但为什么次病灶一处也没有报？

感悟：

位于肺门附近的实性小结节如果是肺癌的很容易漏诊，特别是体检平扫CT时，由于与肺血管无法区分开来。此例中正是由于两肺多发磨玻璃结节才进行规律随访，才发现后来者居上的主病灶明显进展并进行了手术干预，从而避免了远处或淋巴结转移。高危亚型达45%，而且随访进展，什么时候转移真的不好说，风险大的很，而假如没有这些风险更低、更惰性的磨玻璃结节在，结友还能规律随访关注吗？想想都后怕！所以我说：有磨不是一定是坏事！由于磨玻璃结节在，督促结友规律随访，而随访期间是有可能检出恶性程度高的，原来没有后来出现并迅速进展的传统肺癌的！