糖皮质激素——天使or魔鬼？
2016-05-13 鳗鱼 医客
超生理量的糖皮质激素具有强大的抗炎作用、抗过敏、非特异性抑制免疫及退热作用等多种药理作用，是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物。但是，临床应用的随意性较大，很多临床医生未严格按照适应证给药，使得糖皮质激素的各种副作用层出不穷，造成疾病变得复杂、病程延长、患者谈激素色变等现象。临床上滥用糖皮质激素时有发生，比如单纯以退热和止痛为目的使用皮质激素在儿科是比较普遍的一个情况，特别是在感染性疾病
超生理量的糖皮质激素具有强大的抗炎作用、抗过敏、非特异性抑制免疫及退热作用等多种药理作用，是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物。但是，临床应用的随意性较大，很多临床医生未严格按照适应证给药，使得糖皮质激素的各种副作用层出不穷，造成疾病变得复杂、病程延长、患者谈激素色变等现象。
临床上滥用糖皮质激素时有发生，比如单纯以退热和止痛为目的使用皮质激素在儿科是比较普遍的一个情况，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。另外有一些不适宜用糖皮质激素的自身免疫病，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺（桥本病）、1 型糖尿病、寻常型银屑病等，有些医生为了让患者有症状缓解的错觉，也会直接上激素。
在临床诊疗工作中，使用糖皮质激素应该考虑病情是否适合及其确定使用的疗程长短，结合患者具体情况，制定个体化给药方案。
1、适应症
（1）内分泌系统疾病
用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves 眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。
（2）风湿性疾病和自身免疫病
此类疾病种类繁多，达 200 余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
（3）呼吸系统疾病
主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
（4）血液系统疾病
多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
（5）肾脏系统疾病
主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
（6）严重感染或炎性反应
严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。
（7）重症患者（休克）
可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。
（8）异体器官移植
用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
（9）过敏性疾病
过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。
（10）神经系统损伤或病变
如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。
（11）慢性运动系统损伤
如肌腱末端病、腱鞘炎等。
（12）预防治疗某些炎性反应后遗症
应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。
2、疗程
不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：
（1）冲击治疗
疗程多小于 5 天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，不需太多地 顾及激素的远期副作用；若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
（2）短程治疗
疗程小于 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
（3）中程治疗
疗程 3 个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
（4）长程治疗
疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
（5）终身替代治疗
适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
中长期疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。
3、副作用
（1）出现库欣综合征，如向心型肥胖，多毛，高血压、水钠潴留等。
（2）诱发或加重消化性溃汤，甚至诱发消化道大出血
（3）诱发或加重感染
（4）肾上腺皮质萎缩或功能不全，下丘脑-垂体-肾上腺轴的破坏
（5）神经症状，容易激动、失眠，甚至诱发精神病
（6）减量或停药，出现反跳现象或停药反应
滥用激素带来的副作用不容小觑。外来的激素会干扰体内的代谢过程，破坏病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴，使代谢出现紊乱，比如脂肪堆积在脸和腹部、骨质疏松、高血糖、高血脂、影响生长发育，损伤消化道，造成溃疡和出血，最重要的一点是抑制免疫反应，机体更容易发生感染，而激素恰恰又缓解了炎症的外在表现，医生容易被掩盖真相的表象迷惑，导致误诊误治。
在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。任何药物都是一把双刃剑，掌握好糖皮质激素的适应症和给药准则，才能发挥它的真正作用。
资料参考：2011《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》
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