重症医学：负压性肺水肿
2019-01-15 佚名 重症医学
负压性肺水肿（Negative pressure pulmonary edema NPPE）是非心源性肺水肿的一种，由于上气道梗阻（upper airway obstruction UAO）导致的胸内负压（negative intrathoracic pressure NIP）增高引起。其他方面健康的年轻人，在上气道梗阻后可能会发生显著的胸内负压增高，NPPE可能会危及生命。在急性进展性UAO患者
负压性肺水肿（Negative pressure pulmonary edema NPPE）是非心源性肺水肿的一种，由于上气道梗阻（upper airway obstruction UAO）导致的胸内负压（negative intrathoracic pressure NIP）增高引起。其他方面健康的年轻人，在上气道梗阻后可能会发生显著的胸内负压增高，NPPE可能会危及生命。在急性进展性UAO患者中，NPPE的发生率约为12%。然而由于对症状的不熟悉，许多病例会被误诊，其实际发生率不得而知，且可能会更高。所有的UAO都可能会导致NPPE，但成人最常见的病因是插管时或者麻醉手术后的喉痉挛（50%）。不过，ICU中的NPPE可能比我们认知的更常见。比如，ARDS急性期的患者采用小潮气量通气时，设置较高的呼吸驱动会导致人机不同步，增加呼吸努力，产生NIP，进一步加重肺水肿。同样的，人机对抗时较高的呼吸努力会导致肺泡萎陷，影响心肺交互作用，可能会导致部分病人拔管失败。
理解肺内液体平衡对于学习肺水肿形成机制是至关重要的。正常肺脏的液体通过静水压和胶体渗透压之差，以及毛细血管膜通透性，跨过肺内毛细血管。通常情况下，绝大多数肺内液体是通过肺间质的淋巴管回收至全身循环。肺泡上皮细胞之间紧密的细胞连接限制了水分进入到肺泡内，但当肺毛细血管内静水压增加和/或肺间质压力下降，血管液体滤过率增加，导致胃血管周围间质水肿，严重时肺泡内也可出现液体。
NPPE的病理生理学目前有两种假说：
1. 胸内压改变，大量液体移位，导致NPPE发生发展。对抗上气道梗阻或声门关闭时的吸气努力，引起胸内负压明显增加。年轻健康的受试者最高可达3500pxH2O的胸内负压，压力传导至胸内其他位置，导致静脉回右心血量增加，肺静脉压力增加，同时减小间质静水压，引起液体由肺毛细血管向肺间质及肺泡移动。同时，严重的UAO与肾上腺素水平增高有关，使外周血管收缩，静脉回心血量增加，进一步增加肺血流量，导致肺水肿。此外，NIP会增加左心室跨壁压和室壁张力，从而增加左心室后负荷，继发性低氧血症也会导致心肌收缩力下降，肺动脉阻力上升。左室射血分数下降会导致心舒张末期压力、左房压力、肺静脉压增加，进一步增加肺毛细血管静水压，促进肺水肿形成。因此，前后负荷的增加与肺间质压力下降引起的肺静水压梯度增加相关，肺毛细血管内液体渗透进入肺间质导致肺水肿。此种假说与观察充血性心力衰竭或者容量超负荷患者得出的流体静力性肺水肿机制相类似。
2. 呼吸对抗上气道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿。这种推测是基于20年前West等人发表的“壁应力失常”的概念，使得肺毛细血管透壁压增加，会破坏肺泡毛细血管膜，导致高渗性肺水肿。动物实验中，增加肺毛细血管透壁压，可以在扫描电子显微镜下观察到肺毛细血管管壁和肺泡上皮的超细微损伤。肺毛细血管应力失常可能与某些状态下的肺水肿和出血有关，比如神经源性肺水肿，高原性肺水肿，以及运动员剧烈运动后。这表明如观察所见，NPPE患者中肺毛细血管透壁压的增加可能会导致高渗性肺水肿。然而，Fremont等人发现10例NPPE患者正常肺泡内液体清除正常时存在低水肿液蛋白-血清蛋白比，进一步支持了水肿液体组成的静水压机制。然而，我们相信NPPE的机制是多方面的，当存在很高的肺毛细血管透壁压时，水肿来源包括漏出和渗出。
NPPE的治疗包括：保持气道通畅，吸氧，根据体格检查和血气分析选择使用PEEP或者无创正压通气。如无创效果欠佳患者考虑有创通气。利尿剂是很常用的，但是没有证据表明其有效性，且可能会加重血容量不足和低灌注。最后，NPPE在12-48小时内早期发现及时治疗能够有较好的预后。
理解肺水肿的病理生理学有助于鉴别NPPE和其他非心源性肺水肿，避免了对NPPE患者不恰当和有风险的治疗手段。
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学习了，谢谢分享。
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