子宫肌瘤全子宫切除后盆腔包块再次手术1例

2020-01-09 李珊珊 周琦 李慧 中国实用妇科与产科杂志

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,结合患者 的年龄及生育要求,尤其是多发子宫肌瘤,常采用 全子宫切除的手术方式。但部分患者术后出现盆 腔包块,该包块可有多种病变类型,其诊断和治疗 难度明显大于初次发现的盆腔包块。该包块类型 多为卵巢、输卵管疾病或盆腔炎性疾病,本文报道 子宫肌瘤全子宫切除术后再发圆韧带肌瘤1例。 为扩展诊断思路,并结合本例的诊治过程对既往 盆腔手术史造成再次手术困难进行思考及总结。

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,结合患者 的年龄及生育要求,尤其是多发子宫肌瘤,常采用 全子宫切除的手术方式。但部分患者术后出现盆 腔包块,该包块可有多种病变类型,其诊断和治疗 难度明显大于初次发现的盆腔包块。该包块类型 多为卵巢、输卵管疾病或盆腔炎性疾病,本文报道 子宫肌瘤全子宫切除术后再发圆韧带肌瘤1例。 为扩展诊断思路,并结合本例的诊治过程对既往 盆腔手术史造成再次手术困难进行思考及总结。

1 病历摘要

患者60岁,因“全子宫切除术后10年,发现盆 腔肿物5个月”于2018年1月8日入院。患者10年 前因“多发子宫肌瘤”于外院开腹行全子宫切除 术。术后恢复好,未定期复查。5个月前体检超声 提示:右附件区肿物,直径约5cm,为求治疗来笔者 所在医院,复查超声提示:残端未见明显异常;左 附件区低回声,范围6.4cm×3.7cm×3.4cm,右附件 区可见偏囊性回声,范围4.1cm×3.1cm×3.8cm,内 见密集细点状回声(见图1)。肿瘤标志物3项 (CEA、CA125、CA19-9)正常。既往:33年前行剖 宫产术,高血压病史16年,糖尿病病史15年,口服 药物控制血压、血糖在正常范围内。入院查体:阴 道通畅,残端愈合好,右侧附件区可触及直径约 5cm偏囊性包块,活动差、无压痛,左侧附件区未触 及明显包块。入院诊断:右附件区肿物:右侧输卵管积水?右卵巢囊肿?左附件区低回声待查:卵 巢肿瘤?子宫肌瘤?高血压3级, 2型糖尿病,全子 宫切除术史,剖宫产术史。于2018年1月10日行 腹腔镜探查术,术中见:大网膜、肠管与前腹壁及 两侧盆壁广泛粘连,完全遮挡盆腔,仔细分离粘连 暴露盆腔,见子宫缺如,右侧卵巢囊肿,直径约 5cm,右侧输卵管与卵巢粘连,外观未见明显异 常。左侧卵巢萎缩,部分与左侧输卵管粘连融合, 并粘连于左侧盆壁。阴道残端部位被肠管及大网 膜粘连包裹,分离粘连后于左侧圆韧带残端与阴 道残端左侧缘间侧盆壁处见一略突起结节,直径 约8cm,质硬。考虑为左侧圆韧带残端肌瘤,分离 包块时见该处圆韧带残端长约2.5cm,该肌瘤结节 由3枚肌瘤结节融合而成(见图2)。切除双侧附件 及该处质硬包块、残余圆韧带组织(见图3)。剖开 圆韧带肌瘤结节,切面可见漩涡状结构。患者术 后恢复好,术后病理提示:(圆韧带)平滑肌瘤; (右)卵巢单纯性囊肿,输卵管未见明显病变; (左) 卵巢及输卵管粘连,可见粘连带样结构(见图4)。





2 讨论

全子宫切除术是治疗妇科良性子宫疾病的一 种常见术式,根据患者的年龄及疾病情况,术中保 留单侧或双侧附件。子宫切除术后发生盆腔包块 并不少见,且多种多样,可有盆腔包裹性积液、输 卵管卵巢囊肿、卵巢或输卵管肿瘤、残余卵巢综合 征、残端癌等,其中炎性包块及卵巢肿瘤较多 见[1-2]。随着腹腔镜技术的应用和发展,国内外时 有腹腔镜下全子宫切除术后继发腹膜播散性平滑 肌瘤的报道,多由于术中对瘤体的分割致肌瘤碎 屑播散种植导致[3-4]。因此,有学者提出,腹腔镜下 子宫肌瘤切除术经阴道后壁中段切口取出标本可 减少瘤体分隔取出造成的肌瘤播散[5]。文献中也 有开腹全子宫及双附件切除术后多年阴道残端出 现平滑肌瘤的报道[6]。另有1例因子宫肌瘤行经全子宫切除术后多年阴道残端平滑肌瘤反复复 发的报道,其中第2次复发是在双侧附件切除术后 体内雌激素水平低下的环境中出现的,因此,认为 和雌激素关系并不强,而是“复发的良性转移性平 滑肌瘤” [7]。与通常认为的“良性转移性平滑肌瘤” 不同,后者多指在远离盆腔的部位出现平滑肌瘤, 如常见出现于肺,多数病例发生于子宫手术治疗 平滑肌瘤之后[8]。其具体机制不详,有学者认为与 全子宫及双附件切除术后雌激素的应用有关[9]。 也有学者认为可能是通过血行或淋巴途径播散, 或是局部平滑肌组织增殖导致[10-11]。 盆腔韧带肌瘤较为罕见[12]。该类型肌瘤主要 是由于韧带中的平滑肌组织增生或浆膜下肌瘤突 入韧带而致,全子宫切除术后盆腔包块来源于韧 带残端报道较少。丁勇利等[13]曾报道包块为宫骶 韧带肌瘤1例。Kyriakopoulos等[7]的文章未指明复 发的阴道残端肌瘤是否来源于宫骶韧带或主韧带 等部位,不同肌瘤来源可能提示有不同的发病机 制,仍需进一步研究。本例患者既往因多发子宫 肌瘤行全子宫切除术,本次手术中见该肌瘤结节 来源于左侧圆韧带残端,术后病理提示平滑肌瘤, 考虑为左侧圆韧带内平滑肌组织增生所致。 全子宫切除术后盆腔包块的诊断难度大于初 次发现的盆腔包块,主要诊断方法为经腹或经阴 道超声检查,其无创并且准确定位[14]。我们所报 道的该患者,因圆韧带肌瘤结节位于侧腹膜后左 侧圆韧带残端处,未压迫其他组织器官,故患者无 自觉症状,查体未触及该包块,仅在体检时超声发 现。但超声的准确性与超声医师的技术及经验有 很大相关性。本例患者术前曾行多次超声检查, 部分超声未提示该包块,仅提示右附件区包块(术 中证实为右卵巢囊肿),部分超声提示为双附件区 包块,阴道残端处未见明显异常;仅术前最后一次 超声提示阴道残端左侧低回声包块,结合超声影 像考虑为子宫肌瘤可能。术前需要结合患者病 史、查体、肿瘤标志物,必要时行盆腔CT或MRI等 辅助检查来初步诊断。但全子宫切除术后盆腔包 块诊断困难,最终明确诊断仍需手术中所见及术 后病理结果。 全子宫切除术后盆腔包块,术前完善检查,初 步判断肿物良恶性质后,即使考虑良性,为避免延 误病情,仍需手术治疗,最终诊断仍需根据术后石 蜡病理。因此,手术治疗仍是最可靠的治疗方案。但是全子宫切除术后需考虑存在盆腔广泛粘 连、盆腔结构发生变异、肠管或膀胱输尿管与周围 粘连致密。腹腔镜手术损伤小,住院时间短,术后 恢复快,但该类患者腹腔镜手术难度较大,术者需 有良好的腹腔镜下粘连分解的能力,良好的异常 解剖结构辨识能力。术前充分了解前次手术过 程,充分肠道准备,大便要求为稀水便,术前备血, 术野皮肤准备,备开腹手术器械;如输尿管被压 迫,术前可放置输尿管支架;如可疑恶性者术前联 系冰冻病理检查。任何手术都需要良好的沟通, 因此,术前应充分向患者及家属讲明病情。本例 患者术中也证实存在严重的盆腔肠管、膀胱的广 泛粘连,且该圆韧带肌瘤结节位于左侧阴道残端, 侧腹膜后,紧贴输尿管和膀胱,术中需仔细分离粘 连,恢复解剖结构,辨别输尿管走行后打开侧腹膜 施行手术,避免损伤输尿管及膀胱。术中见该侧 残余圆韧带较长,应同时切除盆腔可见之残余圆 韧带组织。由于准备充分,手术仔细,过程顺利, 术后给予抗炎治疗后患者恢复良好。 综上,全子宫切除术后盆腔包块种类多样,诊 断及处理相当困难。术前应详细了解病史,最好 能阅读既往手术记录,应充分利用辅助检查手段, 做出初步诊断并制定治疗方案。这种手术后的再 次手术难度明显提高,术前应准备充分,请手术经 验丰富的医师主持手术,避免不必要的副损伤。 因患者多数年龄较大,如存在合并症应积极治 疗。如不排除包块有恶性可能,必要时术中行冰 冻病理检查。知己知彼,方能百战不殆。

参考文献略。

原始出处:

李珊珊, 周 琦, 李 慧,子宫肌瘤全子宫切除后盆腔包块再次手术1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,35(11)。



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