小腿疼痛——胫骨内侧应力综合征分析与诊疗

概述 

胫骨内侧应力综合征（MTSS），也称为过劳性胫骨疼痛，是指位于胫骨远端1/3的弥漫性小腿后内侧并与比目鱼肌腱相关的疼痛，通常与体育活动相关。

在这个过程的早期，疼痛会在靠近训练开始，随着持续的努力而改善，然后在训练结束或训练后重复出现。在这些情况下，疼痛会随着休息而迅速消退。随着持续训练，疼痛变得更加剧烈、剧烈和持续。

病因分型

• 跑步或跳跃活动相关的过度使用

• 轻型仅在运动时出现

• 更严重的病例可能在休息时出现疼痛

• 可能发生于胫骨应力骨折之前

流行病学

• 占跑步运动员小腿疼痛病例的6%

• 占全部跑步相关损伤的13%~17%

危险因素

• 扁平足或高足弓：如果有这些结构差异，可能更容易受到胫骨夹板和小腿疼痛的影响。

• 穿不合适的鞋：不合适的跑鞋可能会增加患胫骨和小腿酸痛的风险。

• 不平坦的地形：不平坦或坚硬的地面可能会给小腿带来额外的压力。最终可能会导致疼痛或受伤。

• 柔韧性和肌力下降(包括跖屈关节活动度减少)

• 小腿下部 1/4对线功能障碍，包括后足内翻、前足内翻、足部旋前、站立足部角度较小、舟骨下降增加，以及旋前速度和偏移增加 。

发病机制

• 胫骨内侧应力综合征的确切发病机制不详

• 最可能的理论是由深层后部间室肌肉(包括颈后肌、比目鱼肌或趾长屈肌)对胫骨内侧筋膜的过度应力所致的牵拉性骨膜炎。

• 跑步过程中支撑相中期首次触地时，比目鱼肌内侧部分的离心收缩需要控制旋前，增加起自比目鱼肌筋膜的应力，这可能使穿过骨膜止于胫骨纤维软骨部分的穿通纤维中断。

病史

MTSS 患者最常见的主诉是下肢的模糊、弥漫性疼痛，沿着胫骨中远端与劳累相关。在 MTSS 的早期过程中，运动开始时疼痛更严重，在训练期间和停止运动后几分钟内逐渐消退。然而，随着损伤的进展，疼痛会随着活动的减少而出现，并且可能在休息时发生。

似乎存在性别偏好，因为女性进展为应力性骨折的风险增加了 1.5 到 3.5 倍 。女性骨密度降低和骨质疏松症的发生率较高，如女运动员三联征（骨质疏松症、闭经和饮食失调）。对于月经异常和多发性应力性骨折的女运动员，临床医生应该高度怀疑饮食失调和营养缺乏，包括低钙血症。

体格检查

• 胫骨的内侧脊（胫骨后肌和比目鱼肌的起源）通常触诊柔软，尤其是在胫骨远端和中部区域。然而，胫骨前部通常无压痛。通常不存在神经血管症状。

• 评估可能的膝关节异常（尤其是膝内翻或外翻）、胫骨扭转、股骨前倾、足弓异常或腿长差异。还应评估踝关节运动和距下运动。距下关节过度旋前是 MTSS 最常见和有据可查的危险因素之一。

距下关节过度旋前 a内侧视图 b前视图

• 肌肉不平衡和不灵活，尤其是小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌和跖肌）的紧绷。

• “核心肌肉”的虚弱是下肢损伤的重要危险因素 。髋部和骨盆肌肉力量是维持“核心”和下肢之间的控制和适当力学的重要环节 。核心肌肉和骨盆肌肉的稳定性可以通过评估患者在仰卧位或站立单腿膝盖弯曲期间保持受控制的水平骨盆的能力来评估。

骨盆桥运动，以加强臀部核心肌肉

辅助检查

• X线片在胫骨内侧应力综合征中是正常的；然而，骨闪烁扫描将显示沿胫骨远端三分之一的纵向摄取，这是胫骨夹板的诊断，与应力性骨折时观察到的更多梭形摄取增加不同。

• MRI 还被证明具有胫骨内侧应力综合征的典型表现，可以将胫骨夹板与胫骨更严重的应力相关变化区分开来，后者可导致应力性骨折。

• MRI 将显示沿胫骨内侧观察到的孤立线性高信号，表明骨膜下水肿偶尔与相邻的胫骨后肌、比目鱼肌和趾屈肌内的轻微软组织水肿相关。

治疗

一般临床处理

• 强烈建议休息，这是缓解疼痛和不适的主要方式。

• 冰敷是治疗小腿酸痛的有效方法。它可以帮助减少受影响的肌肉和组织的肿胀和不适。一次或根据需要使用冷装置 10 到 20 分钟。不要超过 20 分钟，并确保在冰块和皮肤之间放一块湿布。

• 非处方止痛药：如布洛芬和萘普生，可以缓解疼痛和不适。但不要使用这些药物超过 10 - 14 天。可能会出现各种副作用，包括肠胃不适。

• 定制矫形器：与脚的生物力学问题的个体可受益于矫形器。通常，非处方矫形器（柔性或半刚性）足以帮助治疗过度的足内翻和扁平足。

• 夹板/支撑：临时非负重和休息可能需要拐杖。

运动治疗

• 伸展和强化练习：广泛支持每天进行小腿伸展和离心小腿锻炼以防止肌肉疲劳。其他练习侧重于加强胫骨前肌和其他控制足部内翻和外翻的肌肉。

离心小腿伸展和强化练习

• 患者还可以从加强核心髋部肌肉中获益。增强腹部、臀部和臀部肌肉的核心稳定性可以改善跑步力学并防止下肢过度使用损伤。发展肌肉力量将提高耐力，但不应在急性期进行，因为它们可能会因胫骨拉力增加而加剧损伤。

骨盆桥运动，以加强臀部核心肌肉

• 本体感觉训练：本体感觉平衡训练在神经肌肉教育中至关重要 。这可以通过单腿站立、摇摆板或平衡板来完成。改善本体感觉将提高关节和姿势稳定肌肉的效率，并帮助身体对跑步表面的不协调做出反应，这也是防止再次受伤的关键。

• 腓肠肌和比目鱼肌柔韧性练习。

理疗

• 冷冻疗法

• 浅层热疗

• 体外冲击波疗法

• 超声

• 软组织激光

预防

治疗的关键是预防。患有 MTSS 的个体极易再次受伤，尤其是在未纠正训练错误、对齐异常和技术不佳的情况下 。医生、运动训练师、物理治疗师和教练可以对运动员进行适当的伤害预防教育，并制定适当的个性化康复计划。