冠状动脉CTO介入的现状与差距
2017-07-13 陈纪言 中华医学信息导报
慢性完全闭塞（CTO）病变被公认为是冠状动脉介入治疗（PCI）的难点，曾经是 PCI 的禁忌证。然而 PCI医师对 CTO 的尝试持续超过 30 年，过去 10 余年来，以日本同行为先锋，取得了革命性的进步。CTO 成为冠脉介入领域全球性的热点，包括中国在内，越来越多的国家投入或涉足 CTO PCI 领域。日本、中国和欧美国家在这一领域的发展各有特点。
慢性完全闭塞（CTO）病变被公认为是冠状动脉介入治疗（PCI）的难点，曾经是 PCI 的禁忌证。然而 PCI医师对 CTO 的尝试持续超过 30 年，过去 10 余年来，以日本同行为先锋，取得了革命性的进步。CTO 成为冠脉介入领域全球性的热点，包括中国在内，越来越多的国家投入或涉足 CTO PCI 领域。日本、中国和欧美国家在这一领域的发展各有特点。
学术组织
在CTOPCI领域进步最快的日本，以几位先锋医师为核心，很早就成立了CTO俱乐部。俱乐部旨在汇聚经验、组织研究、形成共识、对外发声。同样地，欧洲CTO俱乐部也周期性地发表自己的数据和观点。中国在数年前组建了自己的俱乐部，目前主要工作是交流与培训，也组织了一些研究。此外，许多散在的团体，有的是自发组成的，也都在热烈地探讨CTO的相关话题，其中大部分声音是关于技术研究的。
两年前，由日本医师发起，以日本、澳大利亚、中国医师为主，亚洲-太平洋CTO俱乐部成立，代表了更大范围的、越来越深入的交流趋势。亚太俱乐部的9位副主席席位中，中国大陆（不含港澳地区）占了3个席位。按照病例数量计算，这个比例虽然较低，但一定程度反映了现实情况：中国大陆在CTOPCI领域的实力目前还不算强——尽管相关研究成为热点而且也有了可喜的上升趋势。
医疗器械
日本医师和研发者、商业公司的合作十分密切，一系列专用器械的发明和不断改进奠定了现代CTO介入的物质基础。其中导丝的研发堪称代表。早期开发出Miracle系列导丝，尖端硬度3~12g，Conquest系列更把尖端做细以增强其穿刺能力，后来又有了涂层和其他细节改进，形成Ultimate Bros、Conquest Pro等系列。巨大的进步出现在“复合核心”结构的应用，Gaia系列大大改进了导丝的操控性和手术效果。该系列尖端结构脆弱的问题又在Gaia新一代中被改进。硬导丝用于穿刺，而寻找和“滑”过病变中的潜在细小通道则需要细而软的、摩擦力低的导丝。从工作导丝Fielder改进而来的Fielder-XT末端直径为0.2286 mm，压力为0.8 g，超滑涂层。“复合核心”技术发明后，很快被用于XT，形成XT-A和XT-R，导丝操控性显着提升。最早应用“复合核心”技术的Sion导丝，保留了常规粗细与较低的尖端压力，成为通过侧支血管的经典导丝，其通过性与安全性俱佳。但是，高度迂曲的侧支血管仍然是强大障碍。研究者发明改进了Souh导丝，尖端压力从0.5 g降低到0.3 g，成为克服迂曲侧支的新利器，有效而且安全，甚至可应用于心外膜侧支。
此外，强支撑的Gland Sam导丝、专用于体外化的RG3长导丝都体现了日本业者的专注精神。近期，日本同行又正在研发Plasma导丝，尝试利用射频消融辅助开通CTO。日本同行的执着在于：“人无我要有，人有我要更好。”现在临床上使用的微导管主要来自日本。早期的Tornus使用并不广泛，但螺纹的设计被应用在Corsair上，成为通过室间隔侧支的经典微导管。即使如此，实际使用中发现了其末端结构等细小的不足。在细节上改进后即可形成新一代产品。非螺纹结构的FineCross属于Terumo公司，Asahi则改进研发了Caravel。前期使用的双腔微导管属于Kenaka公司，Asahi则改进研发了Sasuke。延长导管有Guidezilla，日本则发明了Guideliner。关于血管内超声，日本在美国的两种品牌之外，又研发了更适用于CTO的日本品牌。
至于欧美国家，虽然不像日本那么灵活迅速，但工业化从来都是他们的强项。CTO专用导丝方面有Pilot系列，微导管也有了SuperCross、TwinPass，延长导管有Guidezilla，血管内超声早已有之。独特的CrossBoss/Stingray系统研发出来后曾沉寂了一段时间，近几年临床医师的研究和积累优化了这一器械的使用，也推进了基于这种器械的“正向夹层-再进入（ADR）”技术。
中国目前尚无成形的CTO专用器械方面的贡献。在近期掀起的创新热潮中，这一领域成为热点之一。但受制于材料学和工艺水平，好的构思并不容易实现。
医疗技术
技术方面，日本同行充分演绎了“匠人精神”。从早期面对“不可能任务”的攻坚，不计成本的投入，到后来对病变和操作的不停尝试、思考、总结，联合工厂对专门器械的研发，对影像手段的充分适用，对操作技术的不断改进。从正向到逆向，从单向到双向，从对吻导丝到CART、到Reverse CART、到当代Reverse CART，日本医师不但追求CTO再通，而且一直没有放弃要尽可能“精致地”再通。
在欧美国家，术者也已放弃了对CTO介入的消极态度。我们见到的优秀的术者并不拒绝向日本同行学习，而且能够高水平地运用日本同行的经验成果。另一方面，基于Cross Boss/Stingray系统，欧美国家术者把原本存在的ADR概念放大强化，并且变得快捷、可重复，体现了工业化的精神。
中国的同行是幸运的，处在这个时代可以接触到各种先进的概念、技术和器械。面对新知识、新技术，中国医师充满热情和牺牲精神，热烈地交流和尝试，渴望突破和创新。当然，创新需要积淀，首先需要静下心来研究体会别人的既有成果。
策略
若干年前发表的杂交策略（The Hybrid Algorithm）可以视为欧美国家思路的一种代表，简单易记。后来亚太CTO俱乐部提出的亚太策略则显示出更细化的思路，我们更推荐作为年轻医师学习的参考路径。事实上，两种版本的策略颇有重叠之处，随着本领域的发展，两者都不会是最终版本，临床实践中也并不总是不越雷池一步地跟随这些路径。但是，研究、理解它们，实践、进一步理解它们，对介入医师的训练而言，是不可替代的必修课程，是行业规范和整体提高的必经之路。
临床研究
关于冠脉CTO的临床研究，日本有J-CTO、Expert Registry等，欧美国家有EURO CTO、OPEN CTO Registry、RECHAR GE Registry、PERSPECTIVE Registry、EXPERT、LEADERS等，注册研究居多，研究技术终点居多。介于东欧美国家之间的韩国同行不久前发表的DECISION-CTO研究，考察了CTO PCI的临床效果。中国目前也有较大范围的注册研究和较小规模的随机对照研究正在进行中。
患者数量和操作训练
在患者数量方面，中国具有最大的优势，每年有60多万的PCI量和7万~8万的CTO病例数，而且数目还在逐年上升。相比之下，日本国内冠心病患者数量减少，CTO病例数量不足。美国的冠心病发病率比较稳定。
日本医师的CTO训练模式为：（1）师承。年轻医师严格追随前辈的经验，这意味着前辈积累的经验、摸索出的最佳路径能被充分利用，后来者借助前人的经验可以更快地成长。（2）海外实践。受制于国内病例数不足，日本医师和商业公司组合成团体，利用其学术和商业影响，把年轻医师送到海外（包括中国）来参与手术，从中得到练习和提高。（3）充分利用每一份病例。不仅因为病例难得，也因为日本人的钻研精神，每一个病例都被认真地对待，术前反复地读图、思考、计划、再读图、再思考；术中按部就班，每一步都尽其所能，不计时间和体力的付出；术后复盘、思考和总结。
欧美国家的优秀医师也努力学习而且思维缜密，体现了科学系统的训练和优秀的个人能力。他们熟练运用Stingray进行正向内膜下重回真腔（ADR）技术，但是必须使用逆向技术时，熟练精细度一点都不含糊。美国某医院团队，每年有CTO病例数百例，集中由3名医师操作，常规术前讨论。这可作为他们系统性训练的典型表现。
中国病例数量大是优势，但有时候可能成为负担，过多消耗了医师的精力，其他干扰也让医师较难专心。尽管如此，越来越多的医师意识到应该在热烈的讨论之外，沉下心去仔细琢磨，认真实践、体会和总结。他山之石，不仅在于技术，还在于获得技术的方法。
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37
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28
讲解的非常好,值得学习
57
中国医学己逐步接近世界先进水平。
69