肺癌与其他癌症患者感染新冠死亡率有何差别？

关键词：新型冠状病毒肺炎；肺癌；癌症；死亡率；系统评价/Meta分析

摘  要

目的：比较感染新型冠状病毒（新冠）肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率的情况。

方法：计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、万方数据库、维普数据库和中国知网数据库，搜索建库至2021年12月公开发表的比较感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率的相关文献，由2位胸外科医生独立筛选文献、提取数据然后进行交叉核对，并对纳入的文献进行质量评价后，采用Review Manager 5.4软件对文献进行Meta分析。

结果：共纳入12篇回顾性队列研究，共计3 065例患者，感染新冠肺炎的肺癌患者有340例，感染新冠肺炎的其它癌症患者有2 725例。Meta分析结果显示，感染新冠肺炎的肺癌患者比其它癌症患者死亡率高［OR=1.58，95%CI（1.24，2.02），P<0.001］。我国与其它国家之间的亚组分析结果显示，我国感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率差异无统计学意义［OR=0.90，95%CI（0.49，1.65），P=0.72］；而在其它国家（巴西、西班牙、美国、法国、意大利、英国、荷兰），感染新冠肺炎的肺癌患者比其它癌症患者死亡率更高［OR=1.78， 95%CI（1.37，2.32），P<0.001］。

结论：我国感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率无明显差别；而其它国家感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高。因此，应采取适当和积极的预防措施，降低癌症患者感染新冠肺炎的风险，并对感染人群进行优化管理。

正  文

新型冠状病毒（新冠）肺炎大流行使全球卫生保健系统不堪重负。目前，新冠肺炎大流行已经严重影响了癌症患者的治疗。在新冠肺炎大流行期间，随着癌症筛查的急剧减少以及正在进行或计划中的治疗推迟，导致癌症致死人数增加。此外，我国的早期报告显示，癌症患者的免疫抑制治疗会削弱人体免疫系统，故感染新冠肺炎的癌症患者病情加重的风险也会增加。感染新冠肺炎后的并发症，如急性呼吸窘迫综合征和机械通气障碍，还可能导致生存质量不佳。与此同时，癌症通常发生在老年人群中，老年人群通常有其它合并症，这可能会增加发生不良预后的风险。

在我国进行的一项观察性研究中，大多数感染新冠肺炎的病例为肺癌患者(19.6%)，其次是胃肠道恶性肿瘤患者(18.7%) 和泌尿生殖系统恶性肿瘤患者(18.7%)。在各种癌症中，肺癌被研究得最多。最具争议的一点是，感染新冠后，与其它类型的癌症患者相比，肺癌患者是否有更高的传染风险或症状是否更严重。新冠肺炎爆发初期的一项多中心研究结果表明，肺癌或肺转移的癌症患者死亡风险和入住ICU的比例比其它癌症患者要高。

另一项系统评价指出，感染新冠肺炎的血液系统恶性肿瘤患者和感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率最高。与此相反，Liang 等的研究结果显示，肺癌患者发生严重不良事件的概率并不高。在上述研究中，样本量有所不同、研究进行的地区有所不同且研究进行的时间在疫情的不同阶段，这导致结果产生分歧。因此，本研究纳入了最新研究，进行全面的Meta分析，以评估感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率情况。

1   资料与方法

1.1    文献纳入和排除标准

1.1.1    纳入标准　

① 研究类型：包括回顾性研究、随机对照试验和前瞻性队列研究；② 研究对象：经临床诊断或实验室检测确诊为新冠肺炎的患者，肺癌或其它癌症的诊断不受分期、病理类型、原发或继发的限制；③ 结局指标：感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率。

1.1.2    排除标准　

① 非中英文文献，文献质量较差；② 不能提取有用数据或不能获取全文。

1.2    文献检索方法

采用主题词加自由词相结合的检索方式，计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、 Web of Science及万方数据库、维普数据库、中国知网，搜索建库至2021年12月公开发表的比较感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率的相关文献。英文检索词：COVID-19、novel coronavirus、 neocoronary pneumonia、SARS-CoV-2、lung cancer、 pulmonary neoplasms、pulmonary cancer、cancer。中文检索词：新型冠状肺炎、新冠肺炎、COVID-19、肺癌、非小细胞肺癌、癌症、肿瘤。

1.3    文献的筛查与资料提取

由2 位胸外科医生独立筛选文献、提取数据然后进行交叉核对，如果出现分歧，则由第3 位胸外科医生决定或通过集体讨论来解决。每项研究提取的数据如下：① 基本信息：第一作者姓名、发表年份、单中心或多中心研究类型、文章类型、患者数量、研究设计（前瞻性或回顾性试验）、新冠肺炎的诊断方法；② 相关结局指标：感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者总数及死亡数、我国与其它国家的患者死亡率。

1.4    纳入研究的质量评价

Meta分析是对原始研究数据的第二次处理，原始研究数据的质量和评价方法会影响Meta分析结果的准确性，甚至会误导临床实践。按Cochrane系统的质量评估标准评估偏倚风险。根据研究类型，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）。NOS质量评价量表包括3 项内容，即研究的选择性、组间可比性和结果测量，满分为9分，≤5分为低质量研究。由2位评价员独立进行评估，出现争论时讨论解决。

1.5    统计学分析

我们将使用Cochrane协作网提供的ReviewManager 5.4 软件对纳入研究的数据进行Meta分析。效应指标如下：二分类资料采用比值比（odds ratio，OR）表示。各效应量均以95% 可信区间（confidence interval，CI）表示，计算各研究效应指标的OR和95%CI，合并效应大小前应进行异质性检验。若I2<50%，P>0.1，则认为各研究之间异质性不显著，采用固定效应模型分析数据；若I2>50%， P≤0.1，则认为各研究之间异质性显著，采用随机效应模型分析数据。此外本研究的发表偏倚采用漏斗图进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2   结果

2.1    文献检索结果

通过数据库检索，我们总共得到7794篇文献，经Endnote X9剔除重复文献后，再经阅读文题和摘要初筛后排除不相关文献，最终阅读全文后保留12个回顾性对照研究。入选文献的基本信息见表1。共计3065例患者，其中感染新冠肺炎的肺癌患者340例，感染新冠肺炎的其它癌症患者2725例。文献筛选流程及结果见图1。

图 1     文献筛选流程及结果

*：PubMed（n=1 689）、EMbase（n=1 875）、The Cochrane Library（n=84）、Web of Science（n=3 542）、VIP（n=26）、中国知网（n=49）、万方数据库（n=529）

2.2    纳入文献的质量评价

纳入队列研究的NOS 评分均≥7 分，为高质量研究；见表2。

2.3    Meta分析结果

2.3.1    感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率比较

共纳入12 项研究，共计3 065例患者，感染新冠肺炎的肺癌患者340例，感染新冠肺炎的其它癌症患者2 725 例。各研究之间的统计学异质性不显著（P=0.39，I2=6%），故采用固定效应模型进行数据分析。结果显示感染新冠肺炎的肺癌患者比其它癌症患者死亡率高［OR=1.58，95%CI（1.24， 2.02），P<0.001］；见图2。

图 2     感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率的Meta分析

2.3.2    我国与其它国家之间的亚组分析

共纳入4项我国相关研究，共计429例患者，其中感染新冠肺炎的肺癌患者74 例，感染新冠肺炎的其它癌症患者355例。各研究之间的统计学异质性不显著（P=0.31，I2=16%），故采用固定效应模型进行数据分析。结果显示我国感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率差异无统计学意义［OR= 0.90，95%CI（0.49，1.65），P=0.72］；见图2。

共纳入8 项其它国家（巴西、西班牙、美国、法国、意大利、英国、荷兰）感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率相关研究，共计2 636例患者，其中感染新冠肺炎的肺癌患者266例，感染新冠肺炎的其它癌症患者2 370 例。各研究之间的统计学异质性不显著（P=0.71 ， I2=0%），故采用固定效应模型进行数据分析。结果显示其它国家感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高［OR=1.78，95%CI（1.37，2.32），P<0.001］；见图2。 

2.4    发表偏倚

绘制感染新冠肺炎的肺癌患者与感染新冠肺炎的其它癌症患者全因死亡率的漏斗图，发现各项研究均匀分布在漏斗图的两侧，并且只有1 项研究分布在漏斗图外面，说明本研究的发表偏倚相对较小；见图3。

图 3     感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率的漏斗图

3   讨论

在新冠肺炎大流行开始时，早期报告确定了导致新冠肺炎患者预后较差的多种因素，包括高龄、心功能不全、呼吸系统疾病和癌症等。我国的数据表明，癌症患者感染新冠肺炎和死亡的风险更高。因此，建议加强对癌症患者的筛查、治疗和随访。既往研究发现癌症患者感染新冠肺炎后的死亡率差异很大，9%～33%不等，抗癌治疗、癌症特征和新冠肺炎死亡率之间没有发现明确的关联。此外，新冠肺炎传播及其影响在不同国家之间或同一国家内不一致。这些差异促使国家和一些机构进行流行病学报告，以便更好地解释各研究中观察到的死亡率差异。同时，更好地了解感染新冠肺炎的癌症患者死亡的风险因素至关重要，有助于在未来优化对患者的管理。

在本研究中，感染新冠肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率差异有统计学意义，感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高。考虑到肺癌患者的特点，其呼吸系统并发症更多、更容易发生呼吸道感染等，且大多数患者此前诊断有转移性疾病，故肺癌患者感染新冠肺炎后的死亡率更高。为了探索影响严重程度的因素，Luo等进行了一项研究比较了感染新冠肺炎的肺癌患者与没有感染新冠肺炎的肺癌患者的临床资料，发现严重程度的最重要决定因素是患者的特征，而不是癌症的特征或治疗方案。此外，感染新冠肺炎的肺癌患者死亡数仅占新冠肺炎大流行期间肺癌患者死亡总数的约11%。

由于不同地区有不同的初级卫生保健系统、肺癌发病率、肺癌死亡率以及感染新冠肺炎后的治疗方法，故在我国和其它国家（巴西、西班牙、美国、法国、意大利、英国、荷兰）之间进行了亚组分析。一般来说，在考虑了人口规模和年龄结构的差异后，我国作为发展中国家比发达国家的医疗资源更少且肺癌发病率更高，因此在我国感染新冠肺炎的肺癌患者应该比在其它国家感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高。然而，我们的研究结果表明我国感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率无明显差别；其它国家感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高。我们分析这是因为影响感染新冠肺炎的癌症患者死亡率的主要因素是初级卫生保健系统和癌症的治疗。在我国，不够完善的癌症初级卫生保健系统导致了更多的癌症相关死亡率。此外，在癌症治疗方面，由于择期手术患者被迫推迟治疗、化疗方案和其它系统治疗的调整等，我国感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率无明显差别。相比之下，发达国家初级卫生保健系统完善，发达国家的死亡率差异可能是由新冠肺炎的并发症引起，肺癌患者发生并发症的风险更高，故感染新冠肺炎的肺癌患者死亡率更高。

我们期望未来的研究可以包括癌症类型、所有癌症患者的治疗方案、死亡率数据（详细说明死亡原因）以及所有患者的主要入院原因。此外，未来的研究需要在设计和研究结果方面反映新冠肺炎流行病学的变化。鉴于目前的“新一波”疫情在全国范围内的高社区传播率，还应对已知癌症患者进行社区随访。具体应考虑家庭暴露、职业暴露和医疗暴露，并将其与住院患者的临床结果联系起来。基于家庭或机构聚集的疫情分析结果汇总，可能会揭示与感染新冠肺炎的非癌症患者相比，癌症患者的传播风险。为了评估死亡风险，必须了解医院内外的死亡情况。应利用常规死亡数据，如死亡原因证明，因为这些数据与国家新冠肺炎监测数据和卫生保健数据相关联。当社区传播得到有效控制时，研究人员应继续在治疗过程中监测癌症患者，重点关注医院传播。同时所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作。

本Meta分析的局限性：（1）纳入的研究都是回顾性临床研究，选择偏倚是不可避免的；（2）纳入的部分研究样本量偏少，可能会引起分析结果的偏倚；（3）只纳入了英文文献，可能存在其它语种的文献符合我们的纳入标准，但由于语种限制而没有纳入；（4）由于纳入的大部分研究报告了除病死率以外的全因死亡率，因此死亡原因（包括COVID-19、癌症或其它合并症）的证据不足。尽管存在这些局限性，但我们的研究还是为感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率情况提供了新的见解，有助于为医疗机构部署有限的医疗资源提供循证依据。

综上所述，通过对纳入的文献进行Meta分析，我们发现在我国感染新冠肺炎的肺癌患者与其它癌症患者死亡率差异无统计学意义；而在其它国家（巴西、西班牙、美国、法国、意大利、英国、荷兰）感染新冠肺炎的肺癌患者比其它癌症患者死亡率更高。国家应采取适当和积极的预防措施以降低癌症患者感染新冠肺炎的风险，并优化管理感染患者。然而，上述结论还需要进一步开展高质量的研究来进行验证，以更好地阐明肺癌与其它癌症患者感染新冠肺炎后死亡率的情况。

利益冲突：无。

作者贡献：洪子强负责论文设计，实施研究，数据处理与分析，论文撰写与修改；金大成和崔百强负责论文的审核和修改；白向豆负责实施研究；黄大新负责数据整理与分析；苟云久负责论文设计。

洪子强^{1, 2}，金大成²，白向豆^{1, 2}，黄大新^{1, 2}，崔百强^{1, 2}，苟云久²

1. 甘肃中医药大学第一临床医学院（兰州  730000）

2. 甘肃省人民医院 胸外科（兰州  730000）

通信作者：苟云久，Email：gouyunjiu@163.com

参考文献（略）。

引用请注明：

引用本文：洪子强，金大成，白向豆，黄大新，崔百强，苟云久. 感染新型冠状病毒肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率比较的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(2). doi: 10.7507/1007-4848.202201052

（本文获授权转载自微信公众号“中国胸心血管外科临床杂志” 2023-01-01，原标题为《感染新型冠状病毒肺炎的肺癌与其它癌症患者死亡率比较的系统评价与Meta 分析》。未经授权，不得转载。）

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