Anesthesia & Analgesia:马里兰州各中心在冠状动脉旁路移植术术前使用双联 抗血小板治疗以及进行血小板功能检测的中心差异
2023-12-19 网络 网络 发表于上海
不同的医院中心在 CABG 术前 5 天使用 DAPT 方面存在着显著的差异。术前血小板功能检测能帮助指导接受DAPT 的患者更早地进行手术治疗而不增加术后出血风险。
石佳 中国医学科学院阜外医院 翻译 / 审校
背景：患有急性冠状动脉综合征的患者在接受冠状动脉置管术前会使用 P2Y12 抑制剂和阿司匹林以预防血栓形成造成的进一步心肌损伤。指南推荐接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的患者在接受择期心脏手术前应有一个标准的停药等候期。约 25% ~ 30% 的人使用氯吡格雷后无效，因此血小板功能检测可以被用来进行手术时机的选择以及出血风险的评估。目前对于标准的停药等候期以及进行血小板功能检测在各中心尚无定论，对此临床实践应该进行标准化的管理。
方法：我们使用马里兰州心脏外科质量倡议（由该州所有 10 家心脏外科医院组成的联盟）的数据进行了一项 2011 年至2020 年的回顾性队列研究。医院记录了在这段时间术前 5 天采用 DAPT 的患者比例。采用多变量混合效应逻辑回归来分析术前 DAPT 与缺血和出血结局之间的相关性。调查各中心术前是否采用了血小板功能检测并比较各中心间在出血结局方面的差异。
结果：各中心在术前 DAPT 的使用方面存在显著的异质性，范围变化从 2% 至 54%（P ＜ 0.001）。在接受单独冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的患者中，术前 5 天 DAPT 与较高机率的出血再次手术相关（OR，1.55；95% CI，1.19 ~ 2.01；P = 0.001），与输注 2 个单位以上的红细胞相关（OR，1.62；95% CI，1.44 ~ 1.81；P ＜ 0.001），与输注 2 个单位以上的非红细胞制品（包括血小板、血浆和冷沉淀）相关（OR，1.79；95% CI，1.60 ~2.00；P ＜ 0.001）。在 5 家术前采用血小板功能检测指导手术时机选择的医院中，患者术前 5 天接受 DAPT 的可能更高（OR，1.33；95% CI，1.22 ~ 1.45；P ＜ 0.001），接受 DAPT 的患者中，红细胞输注在 2 个单位以上的比例更少（22%vs 33%；P ＜ 0.001），非红细胞制品输注在 2 个单位以上的比例也更少（17% vs 28%；P ＜ 0.001）。
结论：不同的医院中心在 CABG 术前 5 天使用 DAPT 方面存在着显著的差异。术前血小板功能检测能帮助指导接受
DAPT 的患者更早地进行手术治疗而不增加术后出血风险。
马里兰州各中心在冠状动脉旁路移植术术前使用双联抗血小板治疗以及进行血小板功能检测的中心差异
接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的患者术前多采用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），包括阿司匹林和以氯吡格雷为代表的 P2Y12 拮抗剂来降低缺血事件的发生率。目前研究表明术前阿司匹林的使用不会增加围术期大出血的发生，而 P2Y12 抑制剂与出血和死亡等不良结局关系密切。临床实践过程中，对于接受 DAPT 患者手术时机的选择主要面临两个问题：一是 P2Y12 抑制剂的使用是否增加出血风险，二是心血管高危患者停用 P2Y12 抑制剂是否会增加血栓等心血管不良事件的发生。同时，不同 P2Y12 抑制剂药效和药代动力学的差异以及不同人群的个体差异均显著。关于 CABG 前抗血小板药物是否需停用及停用的最适时间在国内外各中心也存在着较大差异。当前美国心脏病学会（ACC/AHA）指南推荐接受 CABG 的患者术前应继续服用阿司匹林（I级建议，B 级证据级别），停用 P2Y12 拮抗剂 5 到 7 天来减少出血和输血（I级建议，B 或 C 证据级别）。既往有研究表明术前基于血小板功能个体化定制术前等候时间能在不增加围术期出血与输血风险的情况下显著缩短术前等候时间，对于部分需紧急行 CABG 的患者存在潜在益处。然而，不同检测方法在诊断能力、时效性等方面各具优缺点，且各方法之间相关性较差，限制了血小板功能检测的广泛使用。血栓弹力图能在床旁以少量样本快速了解血小板功能以及血凝块粘弹性特性等信息，可能更适合 CABG 手术，但相较于其他方法其花费也较高。目前各中心围术期是否应用血小板功能检测以及采用何种检测技术仍存在显著差异，仅少部分中心术前依据血小板功能进行手术时机的选择。未来需开展多中心大样本随机对照研究，同时优化血小板功能检测，兼顾有效快捷经济以适应临床需求，更好地指导 CABG 前抗血小板治疗策略。
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