遇到类风湿关节炎，该用那些药物改善病情进展？

『类风湿关节炎』（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以进行性关节破坏为特征的慢性炎症性自身免疫病，其病因及发病机制尚不清楚，亦无法根治，但通过规范治疗可有效控制病情、减少功能障碍和改善生活质量。

目前RA治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GC）和改善病情抗风湿药（DMARDs），国内还有植物药制剂，包括雷公藤、白芍总苷和青藤碱等。

『NSAIDs』通过抑制环氧合酶（COX）、减少前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用。NSAIDs分为传统NSAIDs（如吡罗昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、布洛芬、萘普生、洛索洛芬、美洛昔康、尼美舒利和依托度酸等）和选择性COX2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布及帕瑞昔布等）。女性RA患者妊娠早中期或哺乳期可选用传统NSAIDs药物治疗。

『糖皮质激素』具有强大的抗炎作用，能迅速改善关节肿痛和全身症状。国内临床常用的口服GC包括醋酸可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙及醋酸地塞米松，其中可的松因抗炎作用弱，很少用于自身免疫病的抗炎治疗；地塞米松因对下丘脑垂体肾上腺轴的影响较大，不宜长期口服。指南建议在开始或改变抗风湿药时考虑使用短期(<3个月)的糖皮质激素，但应尽快停用糖皮质激素。

疗。

『DMARDs』（改善病情抗风湿药）可分为传统合成类（csDMARDs）、生物类（bDMARDs，包括原研药和生物类似物）和靶向合成类（tsDMARDs）。传统合成类csDMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶（SSZ）、羟氯喹（HCQ）、艾拉莫德(iguratimod)等。

『羟氯喹』（HCQ）具有免疫调节和抗炎作用。在分子水平上，HCQ干扰溶酶体活性和自噬，破坏膜稳定性并改变信号通路和转录活性；在细胞水平上，HCQ通过减少Toll样受体信号转导、减少细胞因子产生以及减少T细胞中CD154表达等直接和间接机制抑制免疫激活。此外，HCQ还可能有减少血栓事件、降低血脂、改善糖尿病等临床获益。2021年ACR指南条件推荐HCQ作为低活动度的初发RA患者的首选用药。处于妊娠期和哺乳期的女性RA患者可使用HCQ治疗。

『柳氮磺吡啶』（SSZ）是1938年按照抗炎和抗感染的特性设计合成的第一个针对RA的药物，由水杨酸盐和磺胺类抗生素组成，属磺胺类药，通过抗炎和免疫调节效应发挥抗风湿作用。2021年ACR指南保守推荐SSZ可用于低疾病活动度的初发RA患者。

『艾拉莫德』是2011年获中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药,其作用机制还有待进一步阐明,目前主要在中国和日本使用。艾拉莫德与甲氨蝶呤联用能改善活动期RA患者的临床症状。此外，2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治疗活动期RA患者。

『生物类』（bDMARDs，包括原研药和生物类似物）包括肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂、白细胞介素（IL）6受体拮抗剂、T细胞共刺激信号调节剂。肿瘤坏死因子a(TNFa)抑制剂包括依那西普/注射用重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗及赛妥珠单抗，是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs。      

『托珠单抗』是抗IL-6受体的重组人源化IgG亚组单克隆抗体，对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，建议传统合成DMARDs联合托珠单抗进行治疗。T细胞共刺激信号调节剂：阿巴西普可能为抗CCP抗体阳性的RA患者带来更多临床获益。

靶向合成『DMARDs』是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前仅指JAK(Janus kinase)抑制剂。对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，可以使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂(托法替布)进行治疗。

『雷公藤制剂』属植物药，自1969年开始用于治疗RA，但由于缺乏安全性和有效性的科学数据，在一定程度上限制了其使用。近2年的研究显示，对无生育要求的RA患者，雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定的疗效，且不良反应发生率与单用甲氨蝶呤无显著差异，但在使用过程中需密切监测与评估其毒副作用。此外，如白芍总苷、青藤碱等植物制剂，一方面为RA治疗带来新的可能性，另一方面尚需开展高质量临床试验来进一步研究其有效性和安全性。

RA患者一经确诊，应尽早开始使用传统合成的DMARDs治疗。传统合成DMARDs是RA治疗的基石。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。

一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。

单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合生物制剂DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成类DMARDs进行治疗。

对早期疾病活动度高的RA患者,传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的RA患者,联合3种传统合成DMARDs(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹)能较好地控制疾病活动度。经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时,可考虑延长治疗时间,观察疗效。

传统合成DMARDs治疗未达标的RA患者,建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs,或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARD进行治疗。

中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。

但由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。系统评价显示，对中/高疾病活动度的RA患者而言，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10 mg/d或等效的其他药物)可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。

RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量,减量过程中需严密监测,谨防复发。在减量过程中,如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用。

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