跟行足的诊断及治疗现状
2017-03-17 潍坊医学院附属医院 王晓乐 中国矫形外科杂志
跟行足亦称仰趾足，是指足的背伸力量正常，小腿三头肌瘫痪或力量减弱，导致踝关节跖屈力量不能对抗背伸力量，使整个足部的负重区域发生改变。正常人在站立和行走时，足底的不同区域共同负重，每个负重区域所受的压力不同。跟行足患者负重行走时，负重的区域变为足跟部一点负重。由于小腿三头肌无力，负重行走时不能与臀大肌及股四头肌发挥协同作用，还会导致膝关节的稳定性下降。另外跟行状态的长期存在，会引起足部骨性畸形。所以
跟行足亦称仰趾足，是指足的背伸力量正常，小腿三头肌瘫痪或力量减弱，导致踝关节跖屈力量不能对抗背伸力量，使整个足部的负重区域发生改变。正常人在站立和行走时，足底的不同区域共同负重，每个负重区域所受的压力不同。跟行足患者负重行走时，负重的区域变为足跟部一点负重。由于小腿三头肌无力，负重行走时不能与臀大肌及股四头肌发挥协同作用，还会导致膝关节的稳定性下降。另外跟行状态的长期存在，会引起足部骨性畸形。所以，跟行足畸形及时的诊断与有效的治疗，对于改善行走步态、功能和生活质量有着重要的意义。本文对跟行足的病因、分类以及手术方式等进行综述，希望能对临床治疗跟行足起指导作用。
发病机制
跟行足的发病机制较为明确，足部的背伸肌肉力量正常，而跖屈力量减弱或消失。在站立或负重行走时，由于跖屈力量的减弱或消失，前足不能有效负重，进而使重心后移于跟骨，使得患者足部的稳定性及对地面反作用力的缓冲大大下降，产生跟行足畸形。
病因
导致跟行足发生的原因有很多，所有可以引起小腿三头肌肌力下降的病因都可能导致跟行足。本文结合相关的文献，总结如下：
神经肌肉性疾病 脊髓灰质炎后遗症、脊椎裂后遗症、马尾综合征等，此类疾病可以引起神经系统的损伤，导致小腿三头肌不同程度瘫痪、肌力下降。破坏了足部背伸与跖屈力量的平衡，导致跟行足。长期在肌力不平衡状态下负重，可引起骨骼畸形改变。
医源性损伤 临床中，通过跟腱延长术治疗先天性马蹄内翻足或痉挛性脑瘫引起的马蹄足时，过度延长的跟腱会导致跟行足。其产生的机理是小腿三头肌不能通过过度延长的跟腱将力量传导至跟骨，在行走过程中跟骨无法完成向上提拉，引起跟行足。
创伤后遗 随着全民健身运动意识的加强，近年来跟腱损伤断裂的发病率不断上升，跟腱断裂的患者跖屈力量明显减弱或跖屈障碍，导致跟行足畸形。还有一部分是因为伤及胫后神经引起小腿三头肌瘫痪。
先天性跟行足 胎儿在子宫内，足部长时间处于过度背伸位可能是该病发生的原因，部分患者会伴随足跖屈功能受限。先天性胫骨假关节，由于胫骨的发育不全，患肢短缩，也可表现为跟行足。
临床表现
正常足的被动背伸活动范围是10°~20°，被动跖屈可达到50°。但跟行足患者，表现为休息放松时足部呈背伸位，被动背伸活动范围增加，严重时可达40°。患者在负重行走时呈足跟一点负重，足趾仰起，前足负重功能减弱或消失。随着年龄的增长，由于后足长期的过度负重，往往会引起足跟的慢性疼痛。
影像学表现
跟行足的影像学表现主要有以下几个方面：（1）立跟：正常人下肢的力线通过距骨的中心，在标准的踝关节正位X线片上，可见胫骨纵轴延长线穿过距骨中心，并与距骨的纵轴线一致。而跟行足患者负重行走时，下肢力线前移，足部侧位X线片可见立跟，跟胫角变小。跟行足主要是根据跟胫角来判断，跟胫角是指胫骨的轴线与跟骨足底面所画的直线相交而成的角，对于正常人来说跟胫角的值在70°~80°。而对于跟行足患者来说，由于跟骨位置的改变，跟胫角变小，＜70°。（2）高弓：跟行足往往合并高弓畸形，立跟和跖筋膜挛缩是形成高弓的因素，X线片上可通过内侧纵弓角确定。（3）踝关节的改变：表现为胫骨下段前缘骨质缺损，踝穴变浅，距骨颈背侧凹陷部加深，距骨滑车弧度增高。
步态分析
在对正常人进行分析时，可以发现站立时足由七个不同的区域共同负重。身体的重心在行走周期中有规律的转移，整个重心的运行曲线总结为：由足跟部中心点稍偏外开始，由后向前经足弓中轴传达至第2或第2、3跖骨头之间，止于第2或第2、3趾间。跟行足患者，在行走周期中，身体的重心不能发生有规律的转移。陈哨军等报道了一种特殊的步态，治疗痉挛性脑瘫马蹄足，跟腱过度延长产生的跟行足，患者为了维持自身的稳定性，会出现进行性的屈膝、屈髋改变，形成所谓的“蹲伏步态（crouchdait）”。
分类与畸形程度
1991年秦泗河等，根据小腿三头肌瘫痪的程度及其他相关肌肉肌力的状况，对跟行足进行了分类。并在2006年对该分类进行了详细的描述，现总结如下：
根据跟行足的程度进行分类 隐形跟行足隐形跟行足是指小腿三头肌肌力可以达到3~4级，其他肌肉肌力基本正常，患者在日常生活中跟行畸形表现并不明显，但在进行跑步等较为剧烈的运动时，蹬地无力，出现跛行。在检查时可发现，患侧跟骨较健侧增宽，屈膝位时，足背伸的角度也较健侧增加。
轻度跟行足此类患者表现为单纯的小腿三头肌部分瘫痪，力量减弱，一般患者年龄较小，多为青少年，骨性畸形改变不明显。
中度跟行足此类患者小腿三头肌瘫痪的同时合并胫前肌的瘫痪，足背伸力量减弱，所以跟行足畸形表现不明显，跟胫角60°~70°。
重度跟行足此类患者表现为小腿三头肌完全瘫痪，而胫前肌、母长伸肌、趾长伸肌肌力正常。畸形表现为踝前软组织的明显挛缩及骨性的仰趾畸形，跟胫角＜60°。
跟行足合并其他足部畸形 跟行外翻足跟行外翻足产生的原因是小腿三头肌瘫痪伴随胫后、胫前等内翻肌群瘫痪，而腓骨长短肌等外翻肌群肌力正常。由于腓骨长肌代偿性的牵拉前足旋前，会产生第一跖骨头下垂畸形。患者行走时以跟骨内侧缘与第一跖骨头负重。
跟行内翻足跟行内翻足相对于跟行外翻足较为少见，产生的原因是腓骨长短肌等外翻肌群瘫痪，而胫前肌肌力正常，胫后肌也接近正常。由于胫前肌的提拉，足纵弓变大，行走时跟骨的后外侧缘着地。
跟行高弓足典型的跟行高弓足多见于小腿三头肌和胫前肌全部瘫痪，而足内、外翻的肌群肌力接近正常。患者在行走时，趾短屈肌、蚓状肌及骨间肌向跖侧牵拉跟骨，进而形成重度跟行高弓足。
治疗策略
秦泗河等指出跟行足的治疗最主要的就是增加足跖屈的力量。应尽可能应用肌力正常的肌腱转位替代跟腱，虽然转位的肌肉力量不能达到正常小腿三头肌肌肉的力量，但术后患者步态及足部功能仍有明显的改善。由于跟行足常合并其他足部畸形，所以选择手术方式的时候，还应考虑其他畸形的矫正。近年来，随着ilizarov技术的广泛应用，传统手术结合ilizarov外固定技术，术后通过缓慢牵拉恢复足正常的解剖位置，已经成为治疗跟行足的最新方式。手术方式及其适应证如下。
肌腱移位代跟腱术 胫前肌、腓骨长肌移位代跟腱术本手术方式适应于治疗轻度跟行足及重度跟行足患者，是肌腱移位代跟腱术的最佳组合。用肌力好的胫前肌和腓骨长肌代跟腱增加足跖屈力量，保留腓骨短肌和胫后肌维持足内外翻力量平衡。术后通过康复锻炼，替代跟腱的两组肌肉可以形成4级以上的跖屈力量。如果患者不合并其他畸形，术后步态可恢复至基本正常。
腓骨长短肌、胫后肌移位代跟腱术本手术方式适应于治疗中度跟行足和跟行高弓足的患者。患者胫前肌瘫痪，胫后及腓骨长肌力量正常，用这两组肌肉移位代跟腱，可以增加足跖屈力量。跟行高弓足的患者还应同时结合跖筋膜松解术，矫正部分高弓畸形。需注意的是，由于保留了腓骨短肌，会导致内外翻力量的不均衡，出现内外翻畸形，控制足内、外翻的力量消失，足内外、方向稳定性下降。
腓骨长短肌移位代跟腱术本手术方式适应于跟行外翻足的患者。用肌力好的腓骨长、短肌移位代跟腱，既可以解决足内外翻动力失衡的问题，又增加了足跖屈的力量。实施本手术方式，需考虑足内、外方向的稳定性。
胫前肌、胫后肌移位代跟腱术本手术方式适应于跟行内翻足的患者。用肌力好的胫前肌、胫后肌移位代跟腱，既解决了足内外翻动力失衡的问题，又增加了足跖屈的力量。对于此类型的儿童患者，可将胫前肌2/3移位代跟腱，1/3转位到伸母、伸跖总肌腱上，维持足伸屈肌力的平衡，控制畸形的发展。选择本手术方式时，也需注意足内、外方向稳定性。
骨性手术 重度跟行足及跟行足合并其他畸形时，通过单纯的肌腱移位不能有效的矫正畸形时，或者需要增加足的稳定性时，需要结合骨性手术。常用的几种骨性手术方式有：（1）Jones手术：胫前肌移位替代跟腱时，母长伸肌、趾长伸肌会发生代偿背伸作用，易形成鹅颈畸形，此时可以使用Jones手术矫治；（2）跟距关节融合术：这种手术方式适应于跟行内翻足、跟行外翻足患者。需要维持内外翻方向稳定时可结合此手术方式；（3）三关节融合术：患者足部骨性畸形较为严重，存在内外翻畸形的同时还伴随前足内收外展等畸形时，可选择此手术方式。
其他手术方式 跟行足合并某些特定的肢体畸形时，可以选择特定的手术方式。如伴有胫骨短缩的跟行足，选择胫骨截骨延长术可取得良好的疗效。手术方式是胫骨、腓骨截骨延长，随着延长距离的增加，跟腱相对变短，松弛的跟腱逐渐被拉紧。应当指出的是，这种手术方式没有进行肌腱转移，只是产生了一种静力性的稳定，患者容易疲劳且会出现程度不等的复发。
Ilizarov技术在治疗跟行足方面的应用 大量学者将Ilizarov技术引进并在国内推广，秦泗河等在原Ilizarov外固定器的基础上研究、设计出了治疗跟行足的标准器械构型及矫形策略。术前根据患者的畸形组装好合适的外固定器。手术中，按照Ilizarov的原则和操作步骤，在胫骨中上段穿螺纹半针，踝上8~10CM穿全针，完成胫骨外固定器的固定，提供矫正足部畸形的支撑应力点。然后在跖骨和跟骨穿入全针或橄榄针，固定前足和后足。跟骨和第一跖骨穿螺纹钉，增加稳定性。穿针结束后，于合适的位置连接外固定器即可。穿针时应注意从肌间隙穿入，避免损伤重要的血管、神经及形成拴桩效应。有报道指出，术后针道感染与手术时皮肤的张力及针道的温度有关，所以穿针时应注意快速出针，穿针结束后针道周围皮肤紧张时，应用尖刀松解。术后通过调整外固定架来矫正畸形，顺序是：先调整前足和后足的弹簧杆，矫正跟行畸形和踝前软组织的挛缩。合并高弓畸形时，再推拉两侧的牵伸杆，跟行足高弓畸形可逐渐矫正。
综上所述，跟行足可由多种原因引起，个体化差异大，每一个患者因为肌肉瘫痪程度不同，以及伴随其他畸形的差异，导致有明确的矫形原则而没有统一的治疗方法。传统典型的治疗方式主要为肌腱移位代跟腱术，部分结合骨性手术矫正跟行足及伴随畸形。
近年来，随着ilizarov技术广泛应用使跟行足的治疗更加简单有效。总之，只有术前对患者进行详细的肌力检查，明确畸形的分类，制定出最佳的、个体化的治疗方案，才能取得最好的疗效。
原始出处：
王晓乐、秦泗河、潘奇、焦绍锋、戴志刚、臧建成 跟行足的诊断及治疗现状 中国矫形外科杂志第2017年2月25卷第4期
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