省级层面首次出台“医药机构失信惩戒办法”，13项失信行为重点纳入
2020-01-02 高雅静 江苏省医疗保障局
近日，江苏省医疗保障局联合江苏省社会信用体系建设领导小组办公室共同印发《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》（下简称“办法”），将于2020年3月1日起施行。 坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。此前于2019年2月，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，明确提出，要结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”
近日，江苏省医疗保障局联合江苏省社会信用体系建设领导小组办公室共同印发《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》（下简称“办法”），将于2020年3月1日起施行。
坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。此前于2019年2月，国家医保局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，明确提出，要结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度；同时积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
据悉，此次江苏省《办法》的印发，也是全国省级层面首次就定点医药机构失信行为惩戒作出专门规定。该《办法》明确了江苏省内定点医药机构在医疗保障基金使用过程中失信行为的认定、惩戒及其管理。
重点将13项行为列为定点医药机构失信行为
《办法》 规定，定点医疗机构有下列行为之一的，认定为失信行为：
1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2、为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；
3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的；
4、通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出的；
5、为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；
6、违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医疗保障基金的；
7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的；
8、定点医疗机构的其他失信行为。
《办法》 规定，定点零售药店有下列行为之一的，认定为失信行为：
1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；
2、为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；
3、为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；
4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；
5、定点零售药店的其他失信行为。
《办法》将以失信行为造成医保基金损失金额的大小及所造成社会影响确定失信等级，失信等级分为一般失信和严重失信。
其中，定点医药机构有严重失信行为，造成严重后果，社会反响巨大的，由医疗保障部门根据相关管理办法，按规定程序列入信用“失信联合惩戒对象名单”，直接解除服务协议。
据江苏省医保局介绍，截至2019年11月底，全省共检查定点医药机构（含村卫生室）40729家，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大违规违法处罚力度，暂停协议1285家，解除协议95家，送司法处理80件，追回医保基金和违约金2.6亿元。
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