专家访谈：张彦：借力新器械，畅想新方向，让LAAC帮助更多患者

左心耳封堵术（LAAC）是预防非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中及体循环血栓栓塞事件发生的重要方法，在临床操作过程中，除了把握合适的适应证外，还需要多种影像学技术的支持与配合，以及对于围手术期并发症的识别、处理和术后随访管理等；LAAC的规范化操作不仅有助于提高左心耳封堵成功率，而且可以降低操作相关并发症的发生率。此外，面对封堵解剖结构比较复杂的左心耳，为实现完全封堵，术者还需要在合理选择封堵器类型的基础上，掌握一定的操作技巧，为患者带来令人满意的手术疗效。近日，《门诊》杂志特邀福州市第一医院张彦教授结合国内发展现状以及临床实践经验，在介绍“盖式封堵器”结合“三明治”技术在鸡翅形左心耳封堵治疗优势的同时，分享了未来LAAC在器械方面的发展方向。

明确适应证、重视术后管理——助力技术普及、保障患者获益

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《门诊》：左心耳封堵术（LAAC）作为预防非瓣膜性房颤患者卒中事件的新兴技术，近年取得了长足发展。能否请您结合该项技术近年来在国内发展的现状，分享一下您对如何进一步提高技术普及率、以及改善术后患者预后的主要看法？

张彦教授：近年来，我国虽在LAAC技术推广应用方面取得了长足进步，但各地区/医院间的发展却并不平衡。目前，LAAC技术的开展主要集中于一些发达城市的医院，在福州市等二三线城市该项技术普及率偏低，而且相较于国内的大型临床中心，很多基层医院的医师对于LAAC适应证及禁忌证的认知与指南/专家共识推荐存在脱节，或者并不明确这项技术能为房颤患者带来哪些具体获益。左心耳封堵作为临床中为数不多的永久性改变心脏正常解剖结构但又保留心耳部分功能的特殊疗法，适应证的正确选择至关重要，这不仅是治疗开始的第一步，也是奠定成功的重要一步。目前临床公认的LAAC适应证可概括为“NVAF患者+高卒中风险+不、不、高”，对于拟行LAAC的患者，首先要满足这一基本条件。“不、不、高”指的是“不”适合长期规范抗凝治疗，例如有华法林应用禁忌证或者无法长期服用华法林，中度肾功能不全，长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；“不”愿服用抗凝药，经常旅行或者运动，认知能力差的患者（易忘服药或者用药过量）；“高”出血风险，有出血倾向和有出血史的患者，或者有PCI史需要抗凝联合抗血小板治疗的患者。其中，能够耐受抗凝治疗、但不能长期坚持服药的这部分患者占比较高。

左心耳封堵术属于一种预防心源性血栓的心脏介入技术，其真正的成功并不局限于术中封堵器的成功植入，同时在于术后植入器械的良好内皮化、无血栓形成等不良事件，最终实现患者长期抗凝治疗的规避。为此，应在术后对患者进行规范的抗栓治疗及定期随访，预防器械相关性血栓（DRT）形成及出血事件等并发症发生，使得患者的获益最大化。按照单中心经验，LAAC术后抗栓治疗方案一般是先口服抗凝药45天、双联抗血小板治疗3个月，最后改为单一抗血小板药物长期服用。但因左心耳封堵器内皮化个体间差异较大，故应在患者随访过程中根据患者内皮化情况个体化用药。术后45天随访时，患者需要进行超声检查，重点了解内皮化情况，以及有无DRT。如果内皮化良好，可将抗凝药物转换为抗血小板治疗；但如果内皮化不完全，则应延长抗凝时间至2个月或3个月甚至更长时间。

操练关键技术、灵活运用影像学——初学者不断进阶

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《门诊》：左心耳封堵术目前正在国内如火如荼地开展中，广大临床医师也在积极学习该项技术，对于这些想要学习及掌握左心耳封堵术的临床医师，您在术中操作方面有何建议？

张彦教授：LAAC正吸引着越来越多的介入医师参与其中。既往研究显示，在规范操作的前提下，LAAC手术的学习曲线相对较短，且手术安全性随着经验积累会不断提高。临床实践中，鉴于术中涉及左心房内导管操作技术等，故术者需要特别熟悉左心房及左心耳解剖，日常可通过实体解剖或观看解剖教程的形式不断加以训练。其次，需要掌握房间隔穿刺，这是左心耳封堵术中必不可少的步骤；术中不仅需要安全地穿过房间隔，而且对穿刺点的位置要求较高。与冠脉介入操作时轻柔地操控导丝不同，穿刺房间隔时需要较大力量，而当患者的房间隔较厚较韧时，穿刺力量更需进一步加大。为攻克操作习惯层面的“障碍”，冠脉介入医师有必要在成熟术者的指导下完成50例左右涉及房间隔穿刺操作的相关手术，从而为顺利开展左心耳封堵打下坚实的基础。

介入医师在左心耳封堵开展早期，应在操作全程中行经食道超声（TEE）检查；TEE实时监测可对一些关键的操作步骤（如房间隔穿刺、输送鞘管进入心耳、封堵器的放置与释放）进行引导，协助介入医师快速作出判断，缩短手术操作时间，提高一次性封堵成功率，避免左心耳及其周围结构损伤，减少相关并发症发生。

“三明治”技术——助力鸡翅形左心耳封堵

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《门诊》：贵中心在左心耳封堵领域积累了大量的经验，能否结合贵中心经验介绍一下，是否应根据左心耳解剖结构选用封堵器和对应的操作技术？

张彦教授：鸡翅形是一种常见的左心耳形状，其特征是左心耳的主叶近端或中部存在明显的弯曲；翅尖向上为反鸡翅、翅尖向下为正鸡翅，两种鸡翅形心耳的开口与着陆区间的距离较短，缺乏足够深度及理想的工作轴线，封堵难度大。目前常用的左心耳封堵器可分为塞式、盖式两大类。选用塞式封堵该类型开口与着陆区短的左心耳，手术操作要求较高。首先，房间隔穿刺点尽量靠下偏前，需注意避免穿刺针或穿刺鞘刺破主动脉根部；其次，封堵过程中需输送鞘管深插后释放，需注意鞘管刺破左心耳等不良事件发生率。选用以LACbes封堵器为代表的盖式封堵器更为适合该种类型的左心耳。盖式左心耳封堵器由固定盘和封堵盘构成，LACbes两盘之间的连接部位可以在一定范围内弯曲，从而顺应心耳的成角。既往文献资料显示，鸡翅形左心耳是“三明治”技术的明确适应证；需通过盖式封堵器应用该技术，可显着降低此类左心耳封堵术操作难度。在术中需将鞘管伸至心耳转折的水平，以这个“转折”部位作为内盘的固定点，提供径向支撑力，随后通过往前推送鞘管，可将封堵器固定盘成功越过折角，并牢固固定；在此基础上，可缓慢推出封堵盘封闭左心耳口部，固定盘在有限的空间内变形为“头盔”形；或者，也可将固定盘上缘卡在左心耳折角处，借助这种径向支撑力同样可将固定盘成功固定。另外，由于“三明治”技术与盖式封堵器的密切配合，鸡翅形心耳可被封堵完全，相对于塞式术后发生残余漏的可能性极低。对于常见的鸡翅形心耳，LACbes封堵器为代表的盖式封堵器更为适合。

“三明治”技术——a、b：“转折”处提供支撑力；c、d：固定盘卡在“转折”处

新器械的研发——助力左心耳封堵术发展

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《门诊》：我国首例LAAC开展至今已有7年余，全球首例LAAC至今已近二十年，您认为未来LAAC在器械方面的发展方向是什么？医疗器械企业又应该如何把握未来发展趋势，进一步推动我国LAAC的发展？

张彦教授：LAAC是应用封堵装置封闭左心耳远侧隐窝状的内腔，造成左心耳内腔闭塞，从而隔离易于形成血栓的基础空间。一般情况下，封堵器的形状和大小往往是依照左心耳口部的解剖特点进行设计，当前应用于临床的左心耳封堵器开口均为圆形。事实上，左心耳开口是由光滑的左房前侧壁、外侧壁及心耳的梳状肌等构成的，呈凸凹不平的立体形态。在封堵器展开时，左心耳与封堵器接触的部分会发生适应性变化，即通过封堵器的本身金属支撑力“硬挤”，将原本并不规则的左心耳重塑成相对规则的形状，以便实现完全封堵；在操作过程中，如果因某种原因左心耳最终形态不佳，可能会带来残余漏问题，甚至某些特殊情况下因操作不当，力量过大，也可能会把心耳撑破。毋庸置疑，封堵器必须适应左心耳复杂的解剖形态方能达到满意的疗效，面对当前封堵器“硬挤”方式的弊端，希望能够设计一款新型封堵器，其在膨胀的过程中能够自适应/顺着左心耳的形态展开，而不是以一个固定的形态展开，这样既可保证安全，又可降低残余漏不良事件的发生率。

中国左心耳封堵术起步虽然较晚，但发展十分迅速，开展此项技术的医院数量及总病例数量不断增长。与此同时，国内医疗器械企业积极进取，进行了一系列技术和器械自主创新，多款新型国产封堵器走进市场，且临床使用比例日益增加。以上成绩的取得是与国内医疗器械与临床医师间的良好互动与配合紧密相关的，正是由于企业本身特别注重倾听临床医师关于器械使用时的体会与看法，并积极将临床反馈内容转化为产品细节的改进，不断诞生的国产器械才会受到临床医师的广泛青睐。面对新的临床需求，未来国内医疗器械企业应继续重视器械创新，开发更多的“自主产权”的新产品，为我国左心耳封堵领域的发展提供更大助力！