王乐丰：完全血运重建和部分血运重建策略选择

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，约40%~65%为多支血管病变（MVD），此类人群与单支血管病变（SVD）人群相比，死亡率和再次非致死性心肌梗死（MI）发生率更高，这可能与非梗死相关血管斑块不稳定、心肌灌注及心室收缩功能受损或心律失常有关。长久以来，对于STEMI合并多支病变的患者PCI策略中，选择完全血运重建还是仅处理罪犯血管的血运重建至今仍有争议。

干预MVD血运重建策略

一项纳入8项随机试验，共28,282例患者的数据分析显示，超过半数的STEMI患者（52.8%）存在MVD，非罪犯血管多数为LAD（41.2%）和RCA（46.4%），且多支血管病变患者30天死亡率高于非多支血管病变患者（3.3% vs. 1.9%；P<0.001）。STEMI合并CTO或MVD的患者多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史。部分患者合并心原性休克体征和症状，基础心功能往往较差，治疗上亦需积极的血流动学器械支持。

对于血液动力学稳定且合并MVD的STEMI患者，血运重建的介入策略选择包括：（1）仅对梗死相关动脉进行血运重建（Culprit-only PCI）；（2）干预多支血管，即处理梗死相关血管的同时又处理非梗死相关血管（One-time PCI，Complete PCI）；（3）分次干预（Staged PCI）。临床中普遍采取直接PCI的部分血运重建策略，以解决罪犯血管病变为靶目标，而采取完全血运重建策略的总体比例不到10%（欧美地区为12.6%，西欧为10.5%，东欧为6.6%，澳大利亚和新西兰为6.1%），其临床获益方面亦有争议。

完全血运重建的获益与风险

直接经皮冠状动脉介入治疗可有效降低STEMI患者的死亡率和再次血运重建率，而合并MVD者较SVD者预后欠佳。完全血运重建策略的理论基础为不稳定斑块可在梗死相关动脉，亦可在非梗死相关动脉，处理非梗死相关动脉可能会减少非梗死相关血管在急性期及随后的不良事件发生，从而使患者获益。但STEMI患者行“One-time PCI”需考量两个方面，一是其可能为患者带来的获益，二是因其局限性带来的手术风险。一次干预罪犯血管与非罪犯血管的“One-time PCI”局限性在于：

患者处于ACS时全身为高凝状态；
干预非靶血管后支架血栓形成风险较高；
非靶血管干预时如果出现无复流、慢血流，往往恶化血流动力学与临床症状；
术中造影剂用量增多、术中曝光时间增加。

APEX-AMI研究亚组分析纳入2,201例合并MVD的STEMI患者，有217例（9.9％）在接受直接PCI的同时，接受了非罪犯病变的PCI；其余1,984例（90.1％）仅接受梗死相关血管的PCI。结果显示，多支血管干预组与仅干预梗死相关血管组相比，90天内死亡与总的MACE发生率均明显升高（图1）。

图1. APEX-AMI研究亚组的90天临床结果

HORIZONS-AMI研究亚组（图2）分析对3,602例STEMI患者中因MVD接受PCI的668患者分为单次PCI策略（275例）和分次PCI（393例），随访1年的结果分析显示，单次PCI的全因死亡、再梗死以及心血管事件风险均明显高于分次PCI。

图2. HORIZONS-AMI研究亚组1年随访结果

与此同时，包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究的一项荟萃分析（图3）共纳入40,280例接受直接PCI的STEMI合并MVD患者，研究结果亦不支持单次PCI策略。

图3. 三种血运重建策略的荟萃分析

由此可见，三种策略中分次PCI策略表现出更佳临床获益，但“One-time PCI”策略仍具有一定的优越性，具体在于:
急诊PCI中，有时识别罪犯血管困难；
有时AMI本身就为多罪犯血管病变；
非罪犯病变不稳定时，AMI后发生闭塞风险较高，一次干预后可避免再次心肌梗死；
血流动力学不稳定时，罪犯血管干预后同时干预主要供血血管的非靶病变有可能提高生存率；
完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死患者的症状和预后；
一次性干预相较分次干预策略降低了手术费用。

PRAMI研究（图4）入选465例合并MVD的急性STEMI患者，随机接受仅梗死相关血管PCI（234例）和多支血管PCI（231例）。结果显示，多支血管PCI组较仅梗死相关血管PCI组主要复合终点显著减少（91％与77％，P<0.001），其中非致死性心肌梗死和难治性心绞痛的发生风险明显降低，其风险比分别为0.32和0.35（P均<0.001）。

图4. PRAMI研究的主要终点

EXPLORE试验随机对300例存在非梗死CTO的STEMI患者进行保守治疗或CTO PCI，4个月时72%患者的CTO血管再生成功，但两组患者的射血分数及舒张末期容积相似，临床预后也无明显差异。CvLPRIT试验（图5）纳入297例多支病变患者，随机进行单罪犯血管干预或完全血运重建治疗，1年时完全血运重建组与罪犯血管治疗组患者的主要终点（死亡率、心梗复发、慢性心衰或缺血所致血运重建）发生率分别为10%与21.2%。

图5. CvLPRIT试验的主要研究终点

综上，临床中对于STEMI合并MVD的人群采取早期的完全血运重建策略，可一定程度上改善心功能，降低心原性休克发生率，延长生存时间，减少住院时间，减少再次介入治疗可能带来的并发症和更多的手术费用。与此同时，亦需承担一系列风险，包括延长手术时间、术中造影剂用量、放射线照射量的增加、对比剂肾病的风险增加、或诱发并发症、预后更差（如血栓、抗血小板药抵抗）等。

指南对于STEMI合并MVD的推荐

针对STEMI的三种血运重建的PCI策略并不互相矛盾；相对的，对于不同患者各有的临床特征选择个体化PCI策略才是明智之举。对此，各部指南基于逐年丰富的循证依据，对血运重建的策略选择不断更新着适应症推荐。

2014年ESC/ EACTS心肌梗死血运重建指南对于急性STEMI合并MVD的血运重建策略推荐：（1）直接PCI应只处理罪犯血管，除非处理完所考虑的罪犯血管后仍然存在心原性休克和持续性心肌缺血症状（Ⅱa类推荐，B级证据）；（2）急性STEMI多支病变患者直接PCI术后数天至数周内仍有心肌缺血症状或心肌缺血证据，应考虑多次血运重建处理非罪犯血管（Ⅱa，B）；（3）特定患者可以考虑直接PCI同时处理罪犯血管和狭窄严重的非罪犯血管（Ⅱb，B）。2018年 ESC指南中，推荐对STEMI合并MVD患者进行非罪犯血管干预（Ⅱa，A），或采取一次性PCI的完全血运重建策略（IIa ，C）。

因此，目前指南仍更倾向于直接PCI只处理罪犯血管的推荐策略，即STEMI的“Culprit-only PCI”；对于合并多支病变的STEMI患者，早期研究提示仅对罪犯病变进行干预，但推荐一次性PCI处理的优先级并不高，大多数情况下仍建议延期、分次进行PCI，即“Staged PCI”。除此之外，治疗决策应取决于非犯罪病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围，并提示临床中尽可能做非罪犯血管的FFR评估，以决定是否需要分次PCI处理。

总 结

随着PCI技术、器械和药物的发展，“One-time PCI”的优越性正在被逐渐放大，且与现行指南并未背道而驰，尽管临床中这种策略仍然具有一系列难以规避的风险。目前，虽然部分研究支持对血液动力学稳定的STEMI患者实施完全血运重建的PCI治疗策略，但临床医生在采取该策略前仍需斟酌再三，毕竟临床研究与临床实践并不完全相符，应考虑患者个体的风险/获益比、病变的严重和复杂程度、必要的检测工具是否具备以及对比剂肾病的风险和术者处理病变的能力等多个方面，从而达到患者最大获益的目的。